出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案-安徽出入境检验检疫局.DOC

出口食品原料种植场备案 申 请 表（样表） 申 请 单 位： ×××公司 申请单位地址： ××省××市××县 产 品 类 别： 例如：山芋 sc 种植场名称： ×××山芋种植基地 种植场地址： ××省××市××县××村 申请日期： ××年××月××日 安徽出入境检验检疫局印制 填 写 说 明 1. 种植场申请人应当按照规定逐项填写本表，一式二份，文字简练、清楚，内容真实。 2. 本表由种植场申请人在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。 3．本表部分栏目填写说明: 种植场基本情况：描述种植场土地管理权限，土地连片情况，是否具有天然或者人工的隔离，种植场及其周边环境状况，有无污染源，如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂、医院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介质）和灌溉水源农残和重金属含量检测情况等。 农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录等情况。 使用农药、化肥等农业投入品清单 ：列出计划施用的农药、化肥等农业投入品名录。 疫情疫病监测情况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与防治、植保员履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急管理等情况。 有毒有害物质控制情况：描述种植中控制有毒有害物质活动，并针对有毒有害物质实施的产品抽样、检测、频次，检出不合格产品处理等情况。 生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与管理，产品批次和追溯管理，出口食品原料供货证明文件管理，记录档案，保存年限等情况。 申请人名称 ×××公司 申请人地址 ×××市×××县（区）…… 种植场备案 主体类型 □出口食品生产加工企业 □农民专业合作经济组织 □种植场 □行业协会 □ （所属类型标黑） 申请人工商营业执照编号 公司工商营业执照编号 有效期限 ××年 ××月 ××日至××年××月××日 申请人/种植场 负责人 张三 植保员 李四 E-mail地址 Zhangsan@163.com 联系人 及电话 王二 05××-×××× 备案原料类别 （面积/预产量） 蔬菜SC（面积300亩/预计产量270吨） 备案种植场 类别 □出口食品企业自有种植场 □农民专业合作经济组织种植场 □行业协会种植场 □其他： 申请人承诺： 1. 所提供的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效。 2. 严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的管理规定。 3. 不隐瞒或者谎报种植场重大疫情及质量安全问题，不虚报种植场生产数量，不提 供虚假供货证明文件。 4. 遵守法律、法规其他有关规定。 申请人负责人签字：张三 ×年××月××日 种植场的 基本情况 种植场土地属于承包性质，连片300亩，有人工隔离带，周围环境状况良好，无污染源，土壤和灌溉水源农残及重金属均有检测且合格。 农业投入品采购、贮存、使用与控制情况 按《农业化学品仓库管理制度》相关条款规定： 采购：统一采购，原料基地办公室指定经销商和生产厂家 贮存：专库贮存，专人保管，标识明显 使用、控制：种植场管理员、植保员、农场主提出申请，经审批后方可实施 相关记录：原料农药、肥料使用田间管理表 农药喷洒申请审核表 农药购进和使用记录 施药通知单 使用农药、化肥等农业投入品清单 计划使用的化肥：复合肥、磷肥 计划使用的农药：氰戊菊酯 疫情疫病监测情况 植保员对蔬菜种植场实施实时监控，建立严格的病虫监测、预防、预警和值班制度，一旦发生疫情，根据《疫情与病虫害防治制度》马上处理，疫情特别严重的会同政府相关植保部门专家解决，同时上报公司和种植场领导以及检验检疫部门。 有毒有害物质控制情况 选址控制：选择远离污染源，土壤、灌溉用水农残及重金属合格区域作为基地。 栽培过程控制：合理使用肥料、农药，严格按照农药使用范围使用、轮换，采收前严禁施药。运输、贮存要专车、专人、专库，防止二次污染。 检测：采收前原料先行抽样送检，由品控部对采收原料抽样送检，，抽样频率小于等于50亩地地块为一个