太田公害防止対策事前协议指导要纲.DOC

様式第1号(第3条関係) 公害防止対策事前協議申請書 　　年　　月　　日 　(あて先)太田市長 　 申請者 　 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 代理人 　 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 　 　太田市公害防止対策事前協議指導要綱第3条の規定により、次のとおり事前協議を申請します。 事業所の名称 　 建築物の用途 　 建築場所 太田市 事業内容 業種名 　 主製品 　 申請の種類 新築?増築?改築?用途変更?その他(　　　　　　　　) 建物面積 今回延面積　　　　　　　　m2 既存延面積　　　　　　　　　m2 敷地面積 今回増加面積　　　　　　　　m2 既存面積　　　　　　　　　m2 主要構造等 (鉄筋?鉄骨?木造?　　　　　)?階数(　　　)?建物高さ(　　　) 用途区域 第一低層住専?第一中高層住専?第二低層住専?第二中高層住専?第一住居?第二住居?準住居?近隣商業?商業?準工?工業?工専?調整?非線引き 着手予定 　　　　　　年　　　月　　　日頃　　　　　　工期　　　箇月 設計者 住所 氏名 電話(　　)　　― 施工予定者 住所 氏名 電話(　　)　　― 公害特定施設等 別紙第1「公害特定施設等調査書」のとおり 公害防止の方法 別紙第2「公害防止対策書(誓約書)」のとおり 添付図面 周辺見取図、建物図(配置図?平面図?立面図)添付 備考　申請書の用紙の大きさは日本工業規格A4とし、添付図面の大きさはやむを得ないものを除き、日本工業規格A3又はA4とすること。 別紙第1 公害特定施設等調査書 　該当する特定施設等の項目を○で囲み、その他の特定施設又は特定施設以外でも周辺環境への影響が大きいと思われる事項について併せて記入してください。 特定建設作業等　くい打ち機、くい抜き機、さく岩機(ブレーカー)、空気圧縮機、建設?解体作業　鋼球破壊作業、その他騒音や振動の発生する作業(　　　　　) 騒音?振動発生施設等 機械プレス、液圧プレス、せん断機、空気圧縮機、ベンディングマシン、送風機、破砕機、印刷機、合成樹脂用射出成形機、 その他騒音や振動の発生する機械(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 上記施設の名称?種類 公称能力 台数 使用時間 　 　 　 ～ 　 　 　 ～ 　 　 　 ～ 　 　 　 ～ 　 　 　 ～ 　 　 　 ～ 水質汚濁発生施設等 酸?アルカリ表面処理施設、自動式車輌洗浄施設、旅館業施設、洗濯業洗浄施設、飲食業厨房施設、し尿処理施設(　　　人槽) その他廃水の出る施設(　　　　　　　　　　　　　　　　　) 排水量(　　　?／日)?排出先(下水道?側溝(河川)?地下浸透) 用水(上水道?地下水)?地下水の場合(深さ　　　m?口径　　　mm) ばい煙発生施設等 ボイラー、加熱炉、乾燥炉、廃棄物焼却炉、めっき?酸洗い施設、ディーゼル機関、その他ばい煙の発生する施設(　　　　) 能力?規模等(　　　　)、燃料(　　　)、時間消費量(　　　／hr) 粉じん発生施設等 破砕機、磨砕機、ベルト及びバケットコンベア、塗装被膜施設、帯のこ盤、丸のこ盤、かんな盤、成型機(強化プラスチック) その他粉じんの発生する施設(　　　　　　　　　　　　　　) 悪臭発生施設に係る排出物質等 悪臭防止法に定める 物質の使用の有無(有?無) 畜舎?有機溶剤使用(有?無) 臭気の強い使用物質名(　　　　　　　　　　　　　　　) 廃棄物の種類と処理の方法 主な廃棄物(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 処理の方法(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 備考　各施設の設置場所は、配置図に記入のこと。 別紙2 公害防止対策書(誓約書) 　　年　　月　　日 (あて先)太田市長 　 申請者 　 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 　　　　　　　　　　　印 電話番号 　 　公害の未然防止のため、次の公害防止対策を実施し、万全を期しますが、周辺状況の変化により将来、公害事象等が生じたときは、誠意をもってその解決に努めることを誓約いたします。 　(該当する□の欄をレ印にてチェックしてください。) ［解体工事?基礎工事?建設工事の公害防止対策] □　法律等の定めによる特定建設作業を実施する場合は、元請業者が作業開始の7日前までに届出する。 □　付近住民に工事内容を説明し、了解を求める。 □　建設工事現場に工事の内容、期間、問い合わせ先等を明示した案内板を設置し、住民からの連絡窓口を設