颈椎间盘突出症诊断和鉴别诊断.doc

第八届全国颈腰痛学术会议论文汇编颈椎问盘突出症诊断和鉴别诊断汤兴华１ 潘晓鸣２ （１福建省南平市人民医院２福建省第二人民医院） 摘要参考回顾相关文献，结合临床实践，对颈椎间盘突出症的诊断进行归纳总结，对Ｉ临床易于混淆的常见相关疾病（颈椎病，肌萎缩性侧索硬化症，脊髓肿瘤，脊髓空洞症，后纵韧带骨化症，脊髓型多发性硬化，脊髓蛛网膜炎等）提出鉴别诊断要点。颈椎间盘发生了退行性变，或在某种病因的作用下使纤维环破裂髓核向外突出，刺激和压迫了颈脊神经根、脊髓等周围组织引起一系列临床症状，称为颈椎间盘突出症（ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｄｉｓｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）。一．诊断 临床特征主要以疼痛和功能障碍为主。 １．疼痛 典型的疼痛表现为根性疼痛，即为受压的颈神经受到刺激而引起相应的阶段或支配区的麻木感，严重的为激烈的疼痛。颈５、６椎间盘突出，引起拇指、前臂桡侧、上臂桡侧的麻木疼痛；颈６、７椎间盘突出，引起中指、正中神经支配区的麻木疼痛、感觉过敏；颈７、胸１的椎间盘突出引起上臂尺测的麻木疼痛、感觉过敏；当咳嗽、喷嚏、用力发声、体位改变、颈部活动时疼痛加重是区别于其他类型疼痛的主要特点。疼痛开始仅限于肩颈部，逐渐向上肢放射痛。一般疼痛可在休息后缓解，但在夜间加重，严重影响睡眠。一旦遇到上述的诱因即可发作，故而呈现一种反复发作的慢性病程。 ２．神经功能障碍 包括感觉、运动和神经营养功能障碍 单侧型椎间盘突出：出现该神经支配区的运动感觉障碍。．颈５、６椎间盘突出时，出现肱二头肌无力，腱发射减弱；颈６、７椎间盘突出时，出现肱三头肌无力，腱发射减弱；颈７、胸１椎间盘突出时。屈伸腕无力，并可出现骨间肌萎缩． 急性颈椎间盘突出症者有轻重不等的颈部外伤史，症状较为单纯，以脊髓和神经受压症状为主。影像学检查证实有椎间盘破裂或突出，而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床表现者。诊断依据为：１有明确的头颈部外伤史，且大部为较轻的外伤。２伤前无临床症状，伤后出现颈髓或神经根等受压症状，产生同侧肩部及上肢疼痛症状。慢性椎间盘突出症与脊髓型颈椎病不同，一般发病年龄较轻。病情发展较快，病损范围仅１～２个椎问盘，Ｘ线检查亦无椎间关节明显退行性变，ＭＲＩ上可见椎间盘突出，无骨赘形成。当颈椎间盘向后外侧突出压迫椎动脉时，可导致椎动脉供血不足，出现周围或中枢神经性眩晕。症状可能涉及头、颈、肩、上肢、下肢和心血管、植物神经功能等，单凭症状诊断确有难度。有以下症状的患者有本病的可能：１头痛、头晕；２颈、肩、背疼痛；３上下肢异常感觉，活动障碍；４大小便和性功能异常。其进一步的确诊则有赖于影像学检查。 ＣＴ的表现为：１．颈椎间盘后缘局限性软组织块影疝入椎管内；２．椎管与硬脊膜间脂肪间隙消失；３．硬脊膜受压后移或压迫神经根管。正常椎间盘在ＣＴ图象上呈软组织密度影，中央核部比周围纤维环密度略低。若椎间盘边缘外出现对称性、均匀一致的一圈软组织密度影，称膨出。若椎间盘后缘正中或偏侧有局限性突出的软组织密度影，使邻近的硬膜囊或神经根受压移位，则是典型的椎间盘突出的表现。膨出或突出的髓核与硬膜囊或神经根之间多数有清晰界面，但是对颈椎间盘来讲，其椎管内脂肪组织较少，这种界面是不清淅的。这种界面不清，使椎问盘后缘病变难以准确解释，而不利于明确诊断。 ＣＲ：一些特殊征象有利于对颈椎间盘膨、突出症的初步诊断，阳性率约为８０％。间接征象有：１）颈椎曲度改变：颈椎曲度变直，曲度反弓，侧弯、畸形；２）椎间隙改变：椎间隙变窄，钩椎关节变窄，凹侧窄，凸侧宽；３）椎间孔改变：椎间孔变形、变小、内缘不光整；４）骨质及软组织改变：清楚显示骨质结构，椎体边缘增生，硬化，椎体缘上、下、前、后角呈刺状、唇状骨质增生，骨桥形成，钩突变尖，肥大。 随着ＣＲ和ＣＴ的临床应用，本病的发现率明显提高，但其诊断的准确率并不令人满意。ＭＲＩ的问世，为颈椎间盘突出症的诊断提供了可靠而准确的方法。ＭＲＩ诊断颈椎间盘突出症的准确率明显高于脊髓造影和造影ＣＴ。ＭＲＩ成像可清楚显示颈椎间盘突出的形态和影像，应作为首选辅助检查手段。其缺点是对骨性组织的显示不如对软组织损伤的显示清晰，为此临床上对不易诊断的患者也应结合ＣＲ和ＣＴ扫描进行综合检查，以求得到较正确的判断。 另外，诊断颈椎间盘突出症的ｌ临床试验包括：（１）颈神经根牵引试验：将患者屈曲的上肢在肩部尽量向上和向后伸展，使之达到最大程度，然后缓慢伸直前臂，如引起放射痛而使前臂伸直受限，即为阳性。（２）颈椎间孔压迫试验：患者取坐位，使头过伸并向患侧倾斜，检查者以手用力压其头顶，如使疼痛加剧，为阳性。指示神经根刺激症状，常见于外侧型颈椎间盘突出。 ·２６· 第八届全国颈腰痛学术会议论文汇编（３）颈椎牵引试验：患者取坐位，检查者以手托其头部两侧，沿脊柱纵轴方向向上牵引，如使根痛缓解即为阳性。二．