北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明.docVIP

关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明 依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六次会议通过的《对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的中标证明，以上为必备附件。 因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产该药品的3-5个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家品种除外。若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会共同讨论，谢谢大家！ 药事部 2007.4.30 北京朝阳医院个别患者特殊用药申请表 申请日期： 年 月 日 患者情况 姓名 性别 年龄 住院科别 诊断： 申请药品 通用名 商品名 医保类别 剂型 规格 申请数量 生产厂家 联系人及电话 院内同类品种情况 1、有同类药品（ ） 药品通用名称： 2、无同类药品（ ） 参考价格： 申请原因：（如是抢救用药请特殊注明） 科主任： 申请医师： 科室联系电话： 医院管理部门审批意见 医政部门意见 日期 医保办主任意见 日期 药事部主任意见 日期 主管院长批示 日期 特殊情况下： 临时药品采购小组意见 日期 药事部执行情况 日期 备注 本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，该患者用完后，将从医嘱计算机系统中删除此药品。 本申请表须有主管院长批示方可执行。特殊情况下临时药品采购小组可审定执行，事后报主管院长。 在不能请示主管院长时，临时药品采购小组（药事部书记、纪检、药事部正副主任）中，三人同时签字有效。 北京朝阳医院药品引进申请表 药品名称（通用名） 剂型 药品来源 进口（ ）、合资（ ）、国产（ ） 规格 推荐厂家（同一通用名下请提供3-5个厂家，独家产品除外） 是否在政府招标采购目录内 北京医保 甲类（ ）、乙类（ ）、自费（ ） 参考价格 院内同类品种名称： 剂型： 规格： 医保种类： 替换现有同类品种： 是（ ）、 否（ ） 无同类品种 ( ) 引进或替换原因：（请写明药理、毒理和药代差异，性价差异、参考文献等） 申请科室 联系电话 主任签字 日期： 药事会意见 同意引进（通用名）： 主任或副主任委员批示 同意引进 签名： 商品名 厂家 备注 医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。 院内同类品种：指同种有效成分、相同给药途径、有相同的药理毒理和药代动力学特征的药物，如某有效成分的不同酸根或盐所制成的相同剂型、某药的普通片剂和普通胶囊剂、水针剂和冻干粉针剂等，均可视为同类品种；而普通片剂和缓控释片、同一成分的儿科专用药和成人用药则视为不同品种。 请各科提交此申请表时，附上厂家药品说明书及该药品政府药检所三批药检报告和厂家联系人名片。 北京朝阳医院药品临时引进申请表 药品名称（通用名） 剂型 药品来源 进口（ ）、合资（ ）、国产（ ） 规格 推荐厂家（同一通用名下请提供3-5个厂家，独家产品除外 。） 是否在政府招标采购目录内 北京医保 甲类（ ）、乙类（ ）、自费（ ） 参考价格 院内同类品种名称： 剂型： 规格： 医保种类： 替换现有同类品种：