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《药品经营许可证》换发 申 报 材 料 企业名称： 联 系 人： 联系电话： 申报时间： 年 月 申报材料目录表 序 号 材 料 名 称 页 码 药品经营企业许可证（零售、连锁门店） 换 发 申 请 表 企业名称（盖章）： 企业负责人（或法定代表人）：　　　 　　 办公电话: 手提电话: 传真电话: 邮政编码: 电子邮箱: 填报日期: 年 月 日 大埔县食品药品监督管理局 申请企业盖章： 企 业 名 称 注 册 地 址 仓 库 地 址 营 业 面 积 ㎡ 仓库面积 ㎡ 冷柜容积 m3 法定代表人 （签 名） 学历 /专业 职称 资格 联系电话 企业负责人 （签 名） 学历 /专业 职称 资格 联系电话 质量负责人 （签 名） 学历 /专业 职称 资格 联系电话 质 管 员 （签 名） 学历 /专业 职称 资格 联系电话 处方审核员 （签名） 学历 /专业 职称 资格 联系电话 职工总数 （人） 技术人员数（人） 原许可证号 埔 经营范围 经营类别 经 营 范 围 处方药 非处方药 以 下 由 审 批 机 关 填 写 发证机关 意 见 年 月 日（盖章） 许可证编号：埔 许可证有效期至： 年 月 日