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直肠癌前切术吻合口瘘防治体会【摘要】 目的：探讨直肠癌前切除术吻合口瘘的原因、治疗和预防措施。方法：对2006年1月-2011年5月本科行直肠癌前切术后出现吻合口瘘的13例患者的临床资料进行回顾性分析和总结。结果：11例行保守治疗，10例治愈，1例因并发肝转移拒绝横结肠造瘘治疗，随访5月漏口未愈。2例行横结肠造瘘治愈，其中1例4月后行造口还纳。结论：吻合口瘘是直肠癌前切除术后影响患者恢复的重要因素，且发生率较高，预防尤为重要；术后体温、血常规、腹部体征及引流物异常有助于吻合口漏的早期诊断；要素饮食辅以TPN，充分有效引流、冲洗，抗感染和横结肠造瘘是治疗吻合口瘘的主要方法。 【关键词】 直肠癌； 直肠癌前切除； 吻合口瘘 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.073 随着双吻合器的广泛应用，直肠癌前切除保肛术已在各级综合医院广泛开展，提高了患者的生活质量。吻合口瘘的发病率仍高达2.5%~9.3%[1]。2006年1月-2011年12月，本院共行直肠癌前切除术153例，术后出现吻合口瘘13例(8.6%)。现对术后吻合口瘘的防治措施总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组13例，其中男9例，女4例；年龄45~72岁。癌肿下缘距肛缘5~12 cm。病理结果：腺癌10例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例。其中2例并发肝转移，3例合并糖尿病。 1.2 手术方法 术前常规治疗并发症，纠正低蛋白血、贫血、水和电解质紊乱，常规进行肠道准备1 d。遵循无瘤操作原则和TME原则，完成直肠癌前切除，应用双吻合器行乙状结肠和直肠端端吻合，盆底放置引流管，关闭盆底腹膜，使吻合口置于腹膜外。 1.3 吻合口瘘的临床表现 13例吻合口瘘发现于术后4~14 d，其中9例发生在5~10 d，1例发生在术后4 d，3例发生在术后10~14 d拔除引流管后。临床表现：发热11例，腹胀、腹痛8例。直肠刺激症状6例，1例出现明显腹膜炎刺激体征。10例自引流管引出浑浊粪汁样物，2例拔除引流管后自管道溢出粪便，1例拔管后3 d出现直肠刺激症状伴体温升高，经指诊证实。 1.4 吻合口瘘的治疗 (1)非手术治疗11例，早期应用抗生素，保持引流管通畅，要素饮食辅助TPN支持治疗。(2)横结肠造瘘2例，其中1例于4月后行造口还纳。 2 结果 13例患者，12例瘘口治愈，无死亡。11例行非手术治疗，治愈10例，瘘口愈合时间13~24 d，1例术后4 d发生吻合口瘘，引流量逐渐增大，指诊发现瘘口直径较大，因并发肝转移，家属拒绝行造口术，术后3月复诊漏口未愈。2例行横结肠造瘘术，术后复诊16 d、20 d漏口愈合，1例于3月后行造口还纳。13例患者随诊过程发现不同程度吻合口狭窄4例，间断血便1例，粪瘘1例，无盆腔脓肿的发生。 3 讨论 3.1 吻合口瘘的原因及预防措施 吻合口瘘是直肠癌前切除术后常见和主要并发症，与手术技巧、吻合口血运、吻合口张力、吻合口压力、吻合口口径差异、局部感染及患者术前一般情况等诸多因素有关[2]。 近几年来，在临床工作中，笔者采取以下措施预防发生吻合口瘘，取得较好效果。(1)术前改善患者全身状况，纠正贫血和低蛋白血症，积极治疗并存疾病，极大地降低发生吻合口延迟瘘的危险性。本组4例术前血红蛋白90 g/L，血清白蛋白30 g/L，2例合并糖尿病。经过处理，血清白蛋白?35 g/L，血红蛋白?90 g/L。(2)术前口服泻剂、灌肠和应用肠道抗生素，以最大程度降低肠道内细菌数量，确保吻合口顺利愈合。(3)精细手术操作，确保乙状结肠的血供和足够长度，必要时游离结肠脾曲，注意防止乙状结肠系膜扭曲。关闭盆底腹膜时宜将乙状结肠适度向下牵拉后再与盆底腹膜固定，使吻合口保持松弛状态。乙状结肠和直肠吻合端系膜游离长度以0.5~1 cm为宜，不要剥离过长，以保证有效的肠壁血供[3]。(4)掌握正确使用吻合器的方法，避免发生闭合不严、切割不全和吻合不牢等情况。吻合完成后，尽可能在吻合口两侧做两针浆肌层缝合以减轻吻合口张力。在吻合口附近放置引流管，持续负压吸引，防止因局部积血、积液感染影响吻合口愈合。(5)手术结束前，再次充分扩肛，排出吻合口附近肠管内的内容并留置肛管，以便保持直肠空虚，有利于吻合口愈合。(6)术中尚可用充气试验或在肠腔内注入美蓝，如发现吻合口有气体或美蓝外溢时，应在外溢处行加强缝合。(7)对于吻合不满意者或患者存在吻合口瘘的高危因素，估计术后很可能出现吻合口瘘时可预防性横结肠造瘘术。 3.2 吻合口瘘的治疗 吻合口瘘一旦发生，除引流管内有气体和肠内容流出外，引流不畅的患者还可出现发热和腹痛等症状，必须及时处理。 3.2.1 非手术治疗