综合干预对降低ICU气管插管患者意外拔管率效果观察.docVIP

综合干预对降低ICU气管插管患者意外拔管率效果观察（安徽省六安市中医院ICU，安徽 六安 237000） 气管插管在抢救危重患者的时候能迅速建立人工气道，解除呼吸道梗阻，有效的施行机械通气，对维持呼吸道通气功能，保证机体供氧起着重要作用。然而临床实践表明，各大医院气管插管患者意外拔管现象频繁发生。所谓意外拔管即非计划性拔管（UEX）,是机械通气中较为严重的并发症之一，其发生率为5.4-10.8%[1,2]，UEX可导致患者气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命。在全民素质日益提高，自我保护意识意识和法律意识日益增强的今天，UEX更是ICU病房医疗纠纷的隐患。因此采取有效的干预措施杜绝UEX的发生在临床护理工作中具有非常重要的临床意义。 1 临床资料 对照组：2009年5月-2010年5月一年在我院ICU病房中行气管插管的患者共89例，年龄在4-91岁之间，男59例，女30例。其中呼衰30例，农药中毒24例，外伤20例，心肺复苏术后7例，脑梗死3例，多器官功能衰竭3例，脑出血2例。 干预组：2010年5月-2011年5月在我院ICU中行气管插管的患者共94例，年龄在19-90岁之间，男69例，女25例。其中呼衰35例，外伤22例，中毒19例，心肺复苏术后6例，多器官功能衰竭4例，脑梗死3例，脑出血3例，尿毒症1例，低血糖昏迷1例。 两组患者性别，年龄，病情等经统计学分析均无显著性差异，具有可比性。 2 研究方法 2.1 对照组患者运用的是传统的气管插管护理方法，结果意外拔管7例，其中夜间拔管4例。自行脱落3例，患者自行拔管4例。 2.2 运用回顾性研究的方法，分析对照组中意外拔管的原因并针对原因总结出有效的综合干预措施如下。 2.2.1 心理护理不到位 气管插管往往会给患者带来严重的不适，多数患者均不能忍受，烦躁不安。传统的护理方法只重视插管后患者的心理护理，忽视了插管前的健康教育，显然不足，因插管后患者暂时失语，加上极度的不适，烦躁不安，护士很难与其进行有效的沟通，导致患者不愿意配合，有强烈的拔管倾向。所以插管前应详细讲解插管的目的、重要性、拔管的危害，取得信任与配合。插管后还应进一步加强心理护理。消除对疾病的恐惧感、环境的陌生感，教会患者运用非语言方式表达不适与需求，护士应耐心的询问，尽量满足患者需求，给与患者足够的安全感 。 2.2.2 固定不妥 主要指导管的固定和呼吸管路的固定。传统的导管固定方法使用胶布交叉固定于两侧颊部，由于汗液，口腔分泌物潮湿会使胶布失去粘性而固定不牢，若未及时发现就会使导管脱落。改进后的固定方法为：在确定导管深度后，用记号笔或胶布在门齿处做标记，并记录门齿外端刻度，班班交接，后将气管插管首先要与牙垫固定牢固，然后依附牙垫进行外固定。气管插管置于牙垫一侧的浅凹槽内，取两条胶布，一条从患者左(或右)上面颊开始粘贴，然后绕牙垫和气管插管3圈后止于另一侧下面颊。另一条胶布则起于右(或左)上面颊，绕牙垫和气管插管3圈后止于对侧下面颊。再以一条寸带围绕牙垫的上下柄绕成8字型加固，具体方法是将寸带中端置于牙垫下柄内侧，两端向上提，交叉于牙垫上柄的外侧，系成死结。寸带两端再分别绕至耳后，系成死结。胶布应选择粘性、韧性、透气性较好的，牙垫尽量选用小号，并每日更换牙垫及其固定位置以减少不适。另外使用呼吸机的患者，应妥善固定呼吸管路，以不压迫气管插管导管为宜，因重力作用会使气道受到压伤，支架固定时，支架与管路要有一定的活动度，保证头颈部活动时不牵拉管路，在管路与导管之间使用活动式延长软管，翻身时至少两人协助，保证头部与管路同时转向移动，确定体位后重新固定管路。 2.2.3 约束不当 对照组忽视了对神清且比较配合的病人的约束，导致夜间睡眠时患者因神志恍惚而意外拔管。另外长期行机械通气的患者常自行提拔插管，导致导管松动和气管平滑肌松弛，最终使导管意外脱落。因此除昏迷者外，患者一旦插管就应立即给予正确有效的约束，并向患者及其家属讲解约束的目的、重要性，以取得理解与配合。每2小时解除约束一次，但必须保证有专人床边看护。 2.2.4 未给予有效的镇静 对于神志不清的危重患者，即使约束得当，若未给予有效的镇静，气管插管也很容易在烦躁挣扎时被拔出或脱落。因此气管插管患者正确使用适宜的镇静剂给予有效的镇静可以减轻患者烦躁焦虑情绪，增进舒适感,使患者得到良好的休息与睡眠，达到降低意外拔管率的目的。最佳镇静程度以Ramsay镇静评分法[3]分值在2-4分为宜。 2.2.5 气囊护理不当 因气囊内注入气体不足，导致导管在气道内固定不牢，尤其在口腔分泌物误吸引起呛咳时极易将导管咳出，因此要加强气囊管理，每2-4小时检查气囊内压力一次，采用最小漏气技术[4]向气囊