职业中毒性肾病预防(下).docVIP

职业中毒性肾病预防(下)职业中毒性肾病属于国家颁布施行的《职业病目录》中的职业中毒类范畴。本文分上、下两期刊载职业中毒性肾病防治，上期介绍该职业病发病的主要原因与机制、主要临床表现与特点；本期介绍该职业病的诊断与治疗原则，以及相关预防措施。 职业中毒性肾病的诊断 急性肾损伤的初步判断 根据短期内接触大量化学物质的职业史、典型的急性肾脏损伤临床表现、有关的实验室检查结果及现场劳动卫生调查，排除其他病因所致类似疾病，方可作出职业性急性中毒性肾病的诊断。 急性肾损伤的早期，由于病理结构变化刚刚开始，肾脏功能尚未发生明显变化(见肾脏内部解剖图)，故可根据所摄入化学物质的毒性、临床表现及尿液变化特点，对临床类型作出大致判断。 凡有肾脏毒物(工业性毒物、农药、有毒动植物、生活性化学品、有害嗜好品等)急性过量接触史者，或化验证实其体内或工作、生活环境中过量存在某种肾毒物质者，均应进行至少48h的肾脏医学检测。 最简便有效的检测方法是尿液检测，内容包括：24h尿量、色泽、pH 值、渗透压(或比重)、沉渣涂片镜检等；如果被检者无明显尿路刺激症状，却尿液检查出现异常，如尿液成分异常(红细胞、白细胞、结晶物、管型、大量肾小管上皮细胞)、色泽异常(血色、茶色、酱油色等)或有尿量骤减等，均提示有肾损伤可能，需进一步追踪。 急性肾损伤临床类型的判断对明确病因、合理治疗有重要意义，所以应认真进行，除职业性化学毒物外，还需排除药物性、生物性、物理性等因素及全身疾患、肾脏原发疾病、异常生理状况等原因引起的类似表现。 诊断与分级标准 职业性急性中毒性肾病是指在职业活动中，因短期内接触较大剂量的化学物质而引起的以肾脏损害为主要表现的急性中毒。根据GBZ79-2002《职业性急性中毒肾病诊断标准》，病情严重度分为轻度、中度、重度三级。 轻度中毒性肾病。凡具备下列任何2项表现者为轻度中毒性肾病：尿蛋白持续阳性；酱油色尿，化验显示潜血阳性；血尿，化验显示尿中有多量红细胞；尿中查见大量管型、或白细胞，或多量肾小管上皮细胞；肾小球滤过率(GFR)持续40mmol/L，滤过钠排泄率持续2%；肾小球滤过率(GFR)持续7.0mmol/L(20mg/dl),或每日增高幅度3.5mmol/L(10mg/dl)；血肌酐(Pcr)177umol/L(2mg/dl)，或每日增高幅度89umol/L(1mg/dl)。 重度中毒性肾病。凡具备下列任何2项表现者为重度中毒性肾病：尿量持续21mmol/L(60mg/dl)，或每日增高幅度7.0mmol/L(20mg/dl)；血肌酐(Pcr)持续430umol/L(5mg/dl)或每日增高幅度177umol/L(2mg/dl)；血钾(SK)持续6.0mmol/L(6.0mEq/L)；出现尿毒症症状，如恶心，呕吐、头痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有充血性心力衰竭、急性肺水肿、代谢性酸中毒、低钠血症、败血症等合并症。 短时间内接触大量肾脏毒物后，仅出现一过性急性肾损害表现，但未达到上述标准者，可列为急性中毒性肾病“观察对象”；根据《职业病防治法》的有关规定属于可疑职业病范畴，不能按法定职业病处理。 职业中毒性肾病的治疗原则 早期发现、及时治疗是有效改善急性中毒性肾病预后的保证，警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键。为此，对所有具有肾脏毒物过量接触史者，必须严密监测其尿液(尿量、尿pH 值、尿比重或渗透压、尿钠、尿沉渣镜检等)至少48h；异常者需进行进一步检查尿滤出钠排泄率(FENa)、内生性肌酐生成率(Ccr)、血肌酐(Pcr)、血尿素氮(BUN)、血钾(SK)等。 治疗重点原则主要有3项：尽速查清职业中毒性肾病患者体内的致病化合物；积极防治急性肾功能衰竭；对症支持治疗措施。 具体措施如下： 立即脱离可疑化合物接触或停用可疑药物，脱掉被污染的衣物、洗净皮肤，静卧保暖，严密监测尿检验指标及其全身表现症状；避免使用肾脏毒物较高的药物。 出现全身毒性症状者，可按该种中毒的常规治疗方案处理；重金属中毒者，再出现明显肾功能障碍后，则不宜再投用驱排剂。 早期防治水、电解质和酸碱失衡，防治血容量不足及休克。 利尿是中药治疗措施，可加速毒物排出，并有助于早期防治急性肾功能衰竭；一般不用甘露醇或山梨醇，因其本身有引起肾损伤之疑，可用呋塞米或利尿钠静脉缓注(与多巴胺联用效果更好)。 改善肾脏微循环状况，多使用微血管扩张剂，如多巴胺、654-2，川芎嗪、酚妥拉明等静脉滴注。 色素蛋白尿患者应尽早投用碱性药物，以防止和减轻色素蛋白沉积。 早期投用细胞干预措施，将损伤过程阻断在分子或细胞表面，预防造成组织或器官损伤。 血