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肝癌术后复发再手术治疗[摘要] 目的:探讨肝癌术后复发再手术治疗的价值。方法:回顾性分析我院1998年1月～2006年6月年36例肝癌术后复发患者行不同的手术方式及进行预后分析。结果:36例患者行再次手术共45例次,无围术期死亡及严重并发症。术后随访,再切除术后1、3、5年生存率分别为83.3%(30/36)、38.9%(14/36)和22.9%(8/36),术后平均生存时间为26.2个月。结论:不同的肝癌手术复发患者采取相应的手术方法,可减少围术期并发症,提高患者的生存率。 [关键词] 肝癌;复发;再手术 [中图分类号] R657.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-215-02 原发性肝癌 (Primary liver cancer,PLC, 以下简称肝癌)是我国常见高度恶性肿瘤之一,手术切除是其治疗的首选方法,而肝癌复发成已为绝大多数肝癌术后生存率较低的主要原因[1]。我院1998年1月～2006年6月年收住肝癌术后复发并行再手术患者36例,均取得良好疗效,现报道如下: 1 资料与方法 1.1一般资料 本组病例36例,男 25例,女11例,年龄36～72岁,中位年龄54岁。所有病例再次术前均行AFP及HBsAg检查及肝功能评测。其中,AFP阳性29例,占80.6%;HBsAg阳性26例,占72.2%;肝硬化患者24例,占66.7%。术前肝功能Child A级 30例,占83.3%;Child B级 6 例,占16.7%;Child C级0例。术中单发肿瘤25例,多发11例;合并肝外转移7例(肺转移3例、腹壁转移、胸壁转移、腹腔内转移及结肠转移各1例);肿瘤≥5 cm 8例,2年6例,平均复发时间为19.2个月。 1.2手术方式 根据肿瘤复发部位及大小不同分别采取不同的手术方式(其中5例做了2次手术,2例做了3次手术)。行肿瘤局部切除或肿块剜除术20例,不规则肝段或亚段切除15例,左外叶切除4例,右前叶切除3例,右后叶切除1例,左、右半肝切除各1例。合并肝外转移者术行肺转移灶切除3 例,胸壁、腹壁转移灶切除各1例,腹腔转移灶切除1例,结肠部分切除1例。 2 结果 36例患者共手术45例次,均无围术期死亡,无肝功能衰竭、大出血等严重并发症,其中发生并发胆瘘、腹腔出血及切口感染各1例,均经保守治疗后痊愈出院。术后随访,第2次手术后1年内死亡6例,生存率为83.3%,3及5年生存率分别为38.9%(14/36)和 22.9%(8/36),术后平均生存时间为26.2个月。 3 讨论 3.1 手术指征的选择 对于肝癌复发的再手术治疗必须掌握严格的适应证,并在术前应对肝脏的储备功能和全身状况进行评估。我们通过本组手术,主要掌握以下几点:①患者一般状况可,无严重心、肺、肾等重要脏器疾患,能良好地耐受手术;②肝功能检查良好,或仅有轻度肝功能损害(Child A级或Child B级);③无黄疸、腹腔积液及严重凝血机制障碍;④所有患者术前均经CT或MRI检查,提示复发肿瘤局限于肝内或肝脏边缘,表面光滑,周围边界清楚,且肝内复发灶≤3个,无门静脉癌栓;⑤无肝外广泛转移,存在于在肺、胸腹壁及腹腔内孤立的转移灶可以行手术切除者;⑥对于肝癌术后多次复发者,如能切除,可以行二次及以上的手术。对于首次行极量肝切除或首次明确有门静脉或一、二级分支有癌栓者,应视为手术禁忌证。 3.2 手术方式的选择 肝癌术后复发患者,手术不仅要尽可能彻底切除复发肿瘤,也要最大限度地保留正常的肝组织,因此手术方式的选择显得尤为重要。笔者根据复发肿瘤不同的部位、大小采取不同的手术方式。①大部分肝癌患者常合并有不同程度的肝硬化,再次手术的风险也较大。因此,再次手术时应以肝段切除或亚段切除及肿瘤局部切除或肿瘤剜除术为主,而尽量不做肝叶或半肝切除。本组行肿瘤局部切除或肿块剜除术20例,不规则肝段或亚段切除15例,另有2例复发的肿瘤且分别位于左右半肝与第二肝门解剖关系清,包膜完整,故分别行左右半肝切除术。②对于肿瘤≥5 cm者,常常与周围组织粘连、浸润,往往不易行根治性切除或规则性肝叶切除术,以局部剜除为宜。本组共8例巨块型其中7例均沿肿瘤薄膜行肿瘤剜除术(另1例行右半肝切除术),均取得良好的效果。③对于肿瘤5 cm的肿瘤视情况可以行局部切除、肝不规则切除或剜除术,切除范围大于肿瘤边缘1～2 cm即可。同时术中应用B超或辅助应用无水酒精行瘤内注射可以提高肿瘤的切除率和切除的彻底性。④对于位于第二肝门、肝顶部及肝内的肿瘤,因解剖关系复杂往往易损伤肝内胆管、血管系统,可考虑行肿瘤剜除术。⑤对于合并肝外孤立或单发的转移灶者,应积极手术切除。本组6例肝外转移者均行转移