CABG手术的麻醉.ppt

CABG手术的麻醉 许笑彬 主要内容 关于冠心病和冠状动脉 术前访视的主要关注点及术前用药 麻醉诱导及维持 如何维持血流动力学平稳 麻醉中的监护 并发症及处理 麻醉与手术及术者的配合 什么是冠心病 冠心病是一种冠状动脉器质性（动脉粥样硬化或动力性血管痉挛）狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌梗塞）的心脏病，亦称缺血性心脏病。 冠心病的病因 至今尚未完全清楚，与下列因素相关 1、年龄与性别 2、高脂血症 3、高血压 4、吸烟 5、糖尿病 6、肥胖症 7、久坐生活方式 8、遗传、饮酒、环境因素等 临床表现 分为以下五个类型 1、隐匿型 2、心绞痛型 3、心肌梗死型 4、心力衰竭型（缺血性心肌病） 5、猝死型 诊断金标准 冠脉造影 冠状动脉的解剖概述 冠状动脉的开口 冠状动脉绝大多数开口于冠状窦内中1/3处，其中左冠状动脉92%开口于左冠窦，8%开口于窦外，右冠状动脉94%开口于右冠窦，6%开口于窦外。 左冠状动脉主干  　发自主动脉左窦，长约0.1-2cm，走行于肺动脉的起始部和左心耳之间，在左心耳下方分为前降支和回旋支，有少数前降支和回旋支直接开口于主动脉左窦，42.3%的LM发出1-2支中间支 左前降支分支 回旋支 右冠状动脉 右圆锥支 锐缘支 房室节支 左室后支 后降支 冠脉造影的阅读 左前斜位 右前斜位 蜘蛛位 冠造实例 冠心病的手术指征 冠脉解剖适合CABG：左主干病变或等同左主干病变、合并左前降支近端病变的单支或双支病变、三支病变 动脉硬化严重、弥漫性病变或合并糖尿病者 PCI失败或PCI并发症 心梗机械性并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、二间瓣反流） 行其他心脏手术伴发冠脉病变者 CABG术前准备 一般准备： 心理准备（术前宣教） 戒烟与呼吸功能锻炼 常规检查 术前心肌缺血的控制 硝酸酯类药物 Β受体阻滞剂 抗凝与抗血小板治疗 合并疾病的治疗 高血压 糖尿病 它汀类药物的应用 其它（关键在于术前发现甲状腺疾病、消化道疾病） CABG麻醉前准备－病人 心理、精神、休息、 合并症治疗、用药 麻醉前用药：安静、轻度嗜睡；对转运、 入室及麻醉前操作无清晰记忆及反应 麻醉前访视 患者病情：病史、心电图、心脏彩超（EF，左室功能）、冠脉照影等 手术医生及手术方式 麻醉前谈话及麻醉同意书 麻醉前医嘱 麻醉前准备 精神准备 麻醉机及监护设备 麻醉药品、血管活性药 急救设备及药品 麻醉诱导 监护：ECG、ABP、SpO2 诱导用药：咪唑、依托咪酯、阿端、芬太尼或舒芬、右美 麻醉维持 麻醉药：麻醉维持：芬太尼或舒芬、七氟醚、异丙酚、瑞芬、右美等 血管活性药：硝甘及/或尼卡，多巴胺、肾上腺素等 麻醉中如何维持血流动力学平稳 插管 切皮 劈胸骨 上开胸器牵开胸骨 麻醉中如何维持血流动力学平稳 插管后切皮前 取乳内血管 搬动心脏 上固定器 主动脉侧壁钳 麻醉中如何维持血流动力学平稳 手术刺激与麻醉药物高峰期的吻合 适度的麻醉深度与保持患者一定的应激反应的完美结合 针对不同患者、不同手术阶段的容量要求与血管活性药配合 麻醉中的监护 常规监护： 持续心排量及心指数 SVO2 血气 凝血 乳酸及血糖 体温 并发症及处理 麻醉中常见并发症 CABG手术中出现的并发症 血压下降 诱导后 远端吻合前 远端温和后 开放后 心律失常 室性早搏 房颤 室速及室颤 出血 显性失血 隐性失血 其他 围术期急性心肌缺血或心梗 急性左右心低心排 低氧血症 RF 麻醉医生与手术、术者的配合 体位 合适的心脏大小 提前预知的血压下降和心律失常 侧壁钳 手术者的工作习惯 * * 氧耗 氧供 冠心病的发病机制 氧耗↑ （心率↑ ，血压↑ ） 氧供不能↑ 冠心病的发病机制 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心梗 心衰 腱索断裂 室间隔穿孔 室壁瘤 猝死 心律紊乱 心脏破裂 冠状动脉外科 Surgical Treatment for Coronary Artery Disease 1706年Raymond Vieussens首次叙述了冠状动脉的解剖 一个世纪后才有心绞痛的临床描述 200年后才将心绞痛与冠状动脉阻塞联系起来 本世纪60年代，冠状动脉造影及搭桥手术开展 左前降支主干 LM LCX OM LAD D RM PDA AM 图2、左前斜位示右冠状动脉分布　　　　　　　　　造影结果 图5、右前斜位示左冠状动脉分布　　　　　　　　造影结果 图3、右前斜位示右冠状动脉分布　　　　　　　　　　　造影结果 图6、左前斜位示左冠状动脉分布