腹腔镜下肝脓肿切开引流术12例报告.doc

腹腔镜下肝脓肿切开引流术12例报告总结我院2008年4月～2008年8月施行的12例腹腔镜下肝脓肿切开引流术的成功经验，探讨该术式的可行性、安全性、手术技巧等，以期为该手术的进一步推广普及及提供借鉴，填补州内该项技术空白。 资料与方法 一般资料：本组12例，男5例，女7例，平均年龄50岁。均精神、饮食差，寒战、高热、肝区疼痛。查体：体温呈驰张热表现，肝区扣痛，右上腹压痛。B超及上腹部CT平扫及增强提示：肝脏局部混合性包块(肝脓肿)，肝功能均有不同程度损伤(ALT、AST高于正常)，血分析白细胞及中性粒细胞计数升高等表现。 治疗方法：患者经术前准备无麻醉及手术禁忌症后采用气管插管全麻。麻醉成功后患者取仰卧位，再调整成头高脚低30°，左偏15°的体位，有利于肝脏的显露。于脐上缘作长约10mm的皮肤切口，置入Veress针建立气腹(为A孔)，气腹建立成功后经A孔置入10mm套管锥，经该套管锥插入腹腔镜。在镜下寻找到肝脓肿所在部位，于适当位置分别建立B孔和C孔，并分别置入5mm、5mm的套管锥用于手术操作。一般肝脓肿所在部位肝脏充血、水肿明显，或与周围组织有炎性粘连，若有粘连，先用电钩或分离钳将粘连分开，充分显露病灶。用20ml注射器针头与输液管连接，在腹腔镜监视下经B孔放入腹腔，但输液管的一端应留在套管外以备用针筒抽吸脓液。用分离钳夹住针头后准确刺入脓腔，先用针筒抽取部分脓液做相关检查(如细菌培养加药敏等，以指导术后抗生素的应用)。穿刺抽脓结束后取出穿刺针。从穿刺部位用电刀切开病灶，用吸引器伸入脓腔吸净脓液并分开脓腔分隔，清除坏死组织后分别用生理盐水和抗生素(硫酸庆大霉素24万单位+0.5%甲硝唑注射液250ml)冲洗脓腔至冲洗液清亮，并吸净腹腔内液体。脓腔创面彻底止血后于脓腔内置一乳胶引流管由C孔引出并固定接引流袋。缝合A、B孔清洁消毒后用创可贴包敷。术中置多少根引流管应根据脓腔多少而定，一般每一个较大孤立的脓腔均应置一根引流管。术后拔出引流管的指征：①患者一般情况好转，体温、血象已恢复正常；②引流管内无或只有少许(每天10ml)液体引出(胆汁除外)；③复查上腹部CT平扫及增强示脓腔直径2cm。 结 果 12例均顺利接受腹腔镜下肝脓肿切开引流术，无中转开腹病例。手术时间25～35分钟。术后无须使用止痛剂，住院时间8～12天，平均10天。无并发症发生。随访3个月～1年无复发。 讨 论 肝脓肿可由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。此外，在开放性肝埙伤时，细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿；细菌也可来自破裂的小胆管。 腹腔镜下肝脓肿切开引流术手术适应证的选择：首先，根据患者的病史及临床查体，结合辅助检查资料(如：上腹部CT平扫及增强、肝脏B超及学分析、肝功能等)，诊断明确为肝脓肿。其次，肝脓肿位置较表浅，脓肿较大，已液化，位于肝右前叶、左内叶及左外叶，而位于肝脏深部或肝右后叶的多发肝脓肿及近肝门部的肝脓肿均不适合该手术。再次，患者重要脏器无明显功能障碍，能耐受全麻及手术操作的打击。最后，术前与患者及家属充分沟通，介绍该手术的优点及存在风险，让患者及家属对该手术有一定的了解，让他们心理上愿意接受该手术。 腹腔镜下肝脓肿切开引流术开展的条件：腹腔镜下肝脓肿切开引流术的优势不容质疑，然而其手术操作上显然较传统开腹技术难度更大。主要是三位实体向二维图像的转变。若要顺利完成腹腔镜下肝脓肿切开引流术，应具备以下几方面：①应有性能良好的腹腔镜手术设备及技术过硬的相关人员(如麻醉师、护理人员、后勤人员)的密切配合。②手术医生必须有传统开腹手术经验，而且更要有深厚的腹腔镜手术操作功底，能在腹腔镜下完成切开、分离、缝合、结扎、止血等操作。③术前仔细分析患者情况，选对手术适应症，以减小手术风险及中转开腹的可能性。 腹腔镜下肝脓肿切开引流术手术并发症及复发率：腹腔镜下肝脓肿切开引流术较传统开腹有其特有的并发症，如建立气腹时穿刺损伤血管、肠管等导致腹腔内出血、肠穿孔等，另外还有气腹相关并发症，如膈肌上抬影响心肺功能、下肢静脉回流障碍导致血栓形成、气体栓塞、皮下气肿、高碳酸血症等，但上述并发症发生率极低，只要选对手术适应症加上手术者丰富的经验是可以尽量避免的。 参考文献 陈训如,主编.腹腔镜外科理论与实践.昆明:云南科技出版社,1995. 吴在德,主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005. 1