血液透析患者静脉用万古霉素引起致死性低血压2例并文献复习.docVIP

血液透析患者静脉用万古霉素引起致死性低血压2例并文献复习*为通讯作者。摘要：本文报道透析患者在静脉滴注万古霉素引起致命性低血压、全身疼痛及精神异常等少见不良反应。病例材料：报道两例血液透析患者静脉滴注万古霉素引起全身疼痛、低血压致命性不良反应。资料分析结果:病例1患者透析导管乳链球菌感染予静脉滴注万古霉素治疗，1周后出现全身肌肉酸痛不适、烦躁不安，后透析过程中出现低血压，最低为80/43mmHg，排除透析脱水过多等原因所致的低血压，考虑万古霉素不良反应，停药并予扩容、补液以及透析加血液灌流等治疗后患者血压曾一度回升，10天后患者因低血压、呼吸衰竭死亡。病例2患者肺部马氏棒状杆菌感染使用万古霉素治疗，3天后出现全身肌肉剧烈疼痛，且疼痛不能耐受，影响睡眠，伴胸闷、气促，予止痛等治疗症状缓解不明显，血压下降到80/40mmHg，停药后全身疼痛症状较前减轻，胸闷、气促无好转，15天后患者因低血压、呼吸衰竭死亡。结论:透析患者静脉滴注万古霉素可能引起致命性低血压，在使用时应特别应注意调整药物剂量、延长给药间隔，有条件最好监测血药浓度，密切观察，出现不良反应应立即停药。 关键词：万古霉素;低血压;疼痛 【中图分类号】R472.9【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)04-0250-02 1前言 万古霉素作为抗MRSA的首选用药在血液透析患者中应用越来越广泛，由于其从肾脏排泄，透析膜对该药物清除较少，因此，根据患者肾功能和调表面积调整剂量对用药安全非常重要，但是，目前尚没有该药物在血液透析患者中的使用指引，在没有药物浓度检测情况下，很难掌握用药剂量和使用频率，本文报告2例血液透析患者，使用万古霉素后导致顽固性致死性休克的少见副作用。 病例材料病例1：患者陈××，男，53岁，因“维持性血液透析半年余，发热3天”于2011年7月1日入院。体检：T39.5℃，P122次/分，R19次/分，BP170/70mmHg。。入院诊断：1.IgA肾病慢性肾功能不全CKD5期维持性血液透析2.双肺肺炎菌血症3.原发性高血压3级，极高危组，4.2型糖尿病，患者既往有高血压病史，长期规律ARB和CCB等药物降压治疗，入院后血压一直控制在130-150/60-70mmhg之间。血培养出乳链球菌感染，根据药敏使用万古霉素（商品名稳可信,美国礼来公司,批号4MU58P,每支500mg），500mg加入100ml生理盐水中静滴q12h，滴注时间大于1小时，5日后患者出现全身酸痛不适，烦躁不安，第6日出现透析过程中低血压，最低为80/43mmHg，此后持续低血压，气促，排除透析脱水过多、血容量不足等因素，考虑万古霉素引起心肌、呼吸抑制，立即停药，并停用降压药物，予以扩容补液、减少透析脱水等治疗，患者血压曾一度稳定在110-150/60-70mmHg，第10日透析治疗后再次出现低血压、呼吸衰竭，转ICU治疗，最后因低血压、呼吸衰竭死亡。 病例2：患者周××，男，81岁，因“维持性血液透析1年，气促伴发热1天”入院。有糖尿病病史20年，有高血压，冠心病病史10年。查体：T38.5℃P140次/分R26次/分BP123/60mmHg。入院诊断：1.糖尿病肾病慢性肾功能不全CKD5期2.肺部感染3.冠心病心功能不全心功能4级，4.2型糖尿病5.原发性高血压3级。给予美卡素、压氏达和高特灵降压，头孢霉素消炎，继续每周3次血液透析治疗。入院3天血培养示：马氏棒状杆菌感染，对万古霉素敏感，开始万古霉素500mg加入100ml生理盐水中静滴q8h治疗，滴注时间大于1小时，用药第2天透析治疗时出现血压下降80/40mmHg，用药3天后出现持续性全身肌肉疼痛难忍，注射曲马多无效，此后患者持续性低血压，尤其舒张压在50mmHg以下（未予降压药物），考虑低血压和疼痛与万古霉素副作用有关，第15日停药，并采用透析加血液灌流治疗清除体内万古霉素，全身疼痛症状较前减轻，血压曾一度回升，但最终因低血压、呼吸衰竭死亡。 2讨论 盐酸万古霉素是来自东方链霉菌或土壤丝菌属的糖肽类抗生素,临床上主要用于耐药革兰氏阳性菌所致严重感染，特别是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌属及耐药青霉素肺炎链球菌所致感染，也可用于青霉素过敏患者的严重革兰氏阳性菌感染，作用机制为抑制细菌细胞壁的合成，并改变其细胞壁的通透性，阻碍RNA合成，从而达到杀菌目的。近年来,随着耐药菌株的出现及万古霉素应用的增多，特别是在老年人、营养不良、心肾功能不全患者，其不良反应越来越受到临床医生的关注。 统计表明，过敏反应是万古霉素最常见的不良反应，此外不良反应还包括过敏性休克、药物热、白细胞减少、尿崩症、腹痛、低血压、喘息、呼吸困难、荨