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世贸中心健康计划幸存者资格申请-voicesofseptember11th
表格已批准
OMB No. 0920-0891
有效期限2018 年9 月30 日
世贸中心健康计划
幸存者资格申请
世贸中心(WTC) 健康计划幸存者包括2001 年9 月11 日世贸中心恐怖袭击后因工作、住所或就
学、幼托或成人日托而留在纽约灾区的人士。
请提供以下信息,开始资格认定:
今天的日期 /__ /
姓氏
名字 中间名
邮寄地址
电子邮件地址
城市 州 邮编
主要电话号码(_ ) - -
备用电话号码(_ ) - -
出生日期 / / 性别 男 女
出生地
此信息收集的公众报告时间估计为每次回应平均30 分钟,其中包括查阅说明、搜索现有的数据来源、收集和维护所需的数据
以及完成和审核信息收集的时间。除非显示当前有效的OMB 控制号码,否则任何机构不得进行或资助信息收集,且任何个人
无需对信息收集作出回应。若您欲对信息收集的估计时间或任何其他方面提出意见(包括缩短时间的建议),请将意见寄至
CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ;收件人:PRA (0920-
0891) 。
请回答以下有关您的纽约灾区经历的问题。如果您希望在填写此申请表时获得帮助或存在疑问,您可拨
打世贸中心健康计划的免费电话1-888-982-4748 。
勾选所有适用于您的选框。
注意:“纽约灾区”是指休斯顿街以南的曼哈顿区域以及全部或部分处于世贸中心旧址1.5 英里半径范
围内的布鲁克林街区。如需查看该区域的地图,请访问/wtc/define.html 。
我有身体或精神疾病的症状,我认为这是2001 年9 月11 日的恐怖袭击所引起的。请简要描述您
的症状及出现时间。
2001 年9 月11 日,我曾处于纽约灾区的尘埃或尘雾之中。
我曾在纽约灾区工作、居住或上学、上幼托所或成人日托所。请填写以下项目符号上的信息:
在2001 年9 月11 日至2002 年1 月10 日期间有多少天? ___
地点/地址? __________________________
在2002 年1 月11 日至2002 年7 月31 日期间有多少天?__________________
地点/地址?
我在2001 年9 月11 日至2002 年1 月10 日期间在纽约灾区担任清洁工或从事维护工作,并由
于这些工作而大量接触世贸中心粉尘。
地点/地址?
我被认为有资格获得曼哈顿下城发展公司(Lower Manhattan Development Corporation) 住宅补助
计划补助、持有纽约灾区住宅租约或购买灾区住宅以及2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日期
间居住于该住宅。
地点/地址?
在2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日期间,您在该住宅居住了多少天?
_____________________
在2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日期间,我的工作地点始终位于纽约灾区;我的工作地
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