中山医院病案室工作制度.docVIP

病案室工作制度 ? 一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。? 二、住院病人应有完整的病案，病人出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。? 三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。? 四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。? 五、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。? 六、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。? 七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。? 八、病案装订岗位职责：? （一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。? （二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。? （三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。? （四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。? （五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。?? 九、病案室管理人员职责? 1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。? 2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；?? 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。? 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。?? 十、管理流程? 1.日常管理? (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。? (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。? (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。? (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。? (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。? (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；? (7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。? 2.病案供应? (1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。? (2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。? (3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。? (4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。? 3.病案编目? (1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。? (2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。? 4.病案交接? (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。? (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。? (3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。? (4)各科室每日将出院病案交病案室，交接时须办理签字手续。? (5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。? (6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。? (7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。? (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。? 5.病案借阅? (1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医教科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 (2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。? (3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。? (4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，