周小鸽淋巴瘤临床病理诊断1.doc

周小鸽:《淋巴瘤临床病理诊断》 下面我就进入这个幻灯了，现在是第一个幻灯，讲课的内容是淋巴瘤临床病理诊断的基础及进展，这些内容实际上一方面是讲给病理医生听的，还有一部分是讲给临床—就是血液科医生和肿瘤科医生听的，这就包括了临床病理的一些内容，我们看第2个图片。 我们看第二张图片 我们在开始介绍以前，先简单介绍一下淋巴瘤的情况，大家都知道淋巴瘤是所有临床病理诊断中最困难的领域，几乎我们每一个从事病理工作的人，只要接触过淋巴方面的人，有几年的工作经验的话，可能都犯过错误，很难幸免。所以说，大家都感到很困惑，淋巴瘤困难的原因当然是很多了，我想，最主要的原因是淋巴瘤的认识过程或者认识规律与其他肿瘤的认识规律是不一样的，如果按其他肿瘤的认识规律去认识淋巴瘤的话，可能在淋巴瘤方面就要出问题。 我们通常在认识其他肿瘤是从三个角度或层次去认识的，第一，是从细胞的异型性。就是细胞的大小、细胞的核/浆比、染色质、核仁、核分裂。第二是组织学结构。看看是正常的结构，还是出现了异常结构。通过结构的改变来认识肿瘤是良性还是恶性的。第三，从肿瘤的生物学行为。就是看肿瘤有没有浸润，有没有转移。如果有浸润有转移，一般做为恶性肿瘤来看待。其他的肿瘤认识都是从这三个层次去认识的。但是这三个层次的认识方法拿到淋巴瘤里面来就完全不适用了，几乎每一个都不适用。为什么呢？ 第一个是看细胞的异型性。其它肿瘤很多很容易看出来大小的变化，但是正常的淋巴细胞，它就可以有小细胞、中细胞和大细胞，一会从小变大，一会从大变小，反反复复的，通过大小来判断异型性是非常困难的。平常有的时候我们说淋巴细胞有异型性了，如果让你准确的说出，真的很难说出这些细胞异型性是正常的或异常的，因为有些细胞看它核不规则的话，也可以是正常的淋巴细胞，呆会儿我们在下面会提到这些细胞，所以，用异型性来看淋巴细胞有些时候就非常困难，很难把它辨认出来。 第二个就是看组织结构，正常淋巴结的结构我们知道有皮质、有髓质、有滤泡、有窦，我们看到这样的淋巴结，谁都会认识，谁也不会犯错误。但是，一旦淋巴组织出现了增生，特别是T区增生，滤泡间区增生，正常结构就很难判断了。你不知道它是正常性增生还是肿瘤性增生，看这个结构是破坏了，还是结构紊乱了，或者还是像肿瘤性的破坏还是反应性的破坏，你真是没法把它辨认出来，非常非常困难。所以说用结构改变去看淋巴组织,也不能解决淋巴瘤的问题。 第三个就是浸润与转移，因为正常的淋巴细胞就是在身体里面到处转的，游走的，到处循环的，它可以跑到各个地方去，因此很难判断淋巴细胞浸润或者转移的情况。 所以说这三个最主要的判断肿瘤的标准用到淋巴方面来都不适用了，我们大家都感到非常的困惑;再加上T细胞淋巴瘤里面有许多B细胞在里面；B细胞淋巴瘤也有很多T细胞在里面；还有其它的一些组织细胞、嗜酸性细胞、浆细胞都混在这里面，都可能会造成干扰；甚至有的时候绝大多数是反应性的细胞，而肿瘤细胞相对更少一些，比如：霍奇金、 T细胞丰富的B细胞淋巴瘤，这些可能都是反应性的细胞比肿瘤细胞多，这就非常容易造成干扰，让你看不清它的真正面目是什么。再有一个就是人为因素造成的淋巴瘤诊断的困难。因为淋巴细胞比较小，按照我们通常的4～5μm厚度组织切片的淋巴细胞看起来就非常困难，不太能看好；做好一张淋巴结的切片，是我们诊断的基础；如果是4～5μm厚度的组织切片基本上就看不出来淋巴细胞，我们要辨认淋巴细胞才能辨认出它的细胞的类型，才能进行分类，我们要看淋巴细胞，主要是看它的细胞核，非常重要! 本来细胞又小，如果厚了，4～5μm ，淋巴细胞就有可能重叠起来，就很难把细胞看清楚，根据我们自己的一些统计，我们平常工作中遇到的淋巴组织切片大概到40～50％切片是不合格的，是由于人为因素造成我们在诊断中的困难，如果把片子做好，大概有相当数量的淋巴组织病变你是可以把它诊断出来的。 这些原因加到一起给我们造成了一些诊断的困难，我们要去认识这些淋巴组织的病变，前提是必须要做好一张淋巴组织的切片。 下面我们看第三个图。 一个良好的组织切片是淋巴组织疾病诊断的基础。我们强调的有两点: 最重要最重要的就是要把切片做的薄，做厚了你就看不清细胞了。如果在其他方面出了问题，此时把片子做薄一点，可能会弥补一些不足，当然还有很多其它方面的原因。 再有一点就是有的时候切片中的细胞是收缩的，主要原因是由于固定不好，这个问题呆会我们会再强调一下的。在我们国家有很多组织都是固定不好的，原因有很多，固定的时候在手术室里面配福尔马林不是由病理科配送给他的，经常是护士自己配的，她们配就往往在水里面倒一些福尔马林就行了，经常达不到足够的浓度。因为多了她会感到很熏的，味道很大了，宁愿少倒一点，而且倒的量也很少。我们经常可以看到他送到病理科来的标本只是把组织浸到一点或者把组织没到一点。一般组织和液体