复杂初次膝关节置换和翻修的处理.docVIP

复杂初次膝关节置换和翻修的处理Dr. Thomas P. Sculco全膝关节置换术后获得长期良好效果的关键之一是膝关节的稳定性。在大多数畸形中存在着软组织不对称，可以通过软组织平衡技术，使假体对称性的拉紧关节在屈曲及伸展位并形成关节的稳定性。一旦这种稳定建立后，就可以使用标准植入物（后交叉韧带的保留或后稳定型）。软组织平衡后，如果持续松弛仍存在，就必须使用更大限制性的植入物。髁限制类型的植入物将改善稳定性，在内侧软组织明显松弛的严重膝外翻或翻修术中非常有用。如果是保存完好的股骨就可以使用无干的髁限制型假体。当有明显的骨质流失和缺乏韧带支持时就需要旋转式铰链膝关节，通过这些设计的固定轴特性，来强化和稳定膝关节，恢复骨质的缺失。 　　在膝盖轻度至中度畸形中，可以通过骨膜下松解畸形凹侧挛缩的韧带直至双韧带对称来实现软组织平衡。松解的程度根据畸形的程度而定，可能需要相当广泛的。外科医生可能在正确排列后再植入后交叉保留或后交叉韧带替代的膝关节。在内侧或外侧膝关节存在轻度不稳定的病人中，必须应用一个后稳定性的假体。假体上的胫骨棘的设计是用来改善股骨的功能及后十字韧带的替代，而不是为了稳定性。但是脊椎和股骨髁间的接触可以提高旋转和内侧/外侧支撑。植入关节的稳定性被视为一个成功的关节置换的关键，未能取得该效果则可能导致早期失败。在严重畸形的膝关节中，因为骨质的缺失及关节的严重不稳定，必须运用一个更具限制性的关节。 限制髁的设计 　　严重膝内翻通常有内侧韧带挛缩，如果伴随着屈曲挛缩则包括半膜肌和后囊结构在内的后软组织通常是紧张的。在这些情况下，内侧需要充分的松解，以防止膝关节内侧倾斜和持久性的外侧松弛的出现。在严重的畸形中，鹅足肌腱和表浅的内侧副韧带必须松解，使膝关节达到屈伸对称的稳定。在这些情况下骨质流失几乎都存在，可以通过骨移植或假体的楔形骨来增强。在严重的膝内翻病例中，因为后交叉韧带是畸形的一部分需要松解或是严重退化功能不全，必须应用后稳定型假体。 　　当存在韧带平衡不可恢复，有持续性松弛的情况，则必须应用限制髁。特别是在膝外翻内侧副韧带松弛的时候。在尽可能恢复关节平衡的情况下，如果内侧韧带仍然松驰，则应使用限制的假体，以防止内侧不稳定和复发性畸形。限制性假体拥有提高胫骨位置的设计，通过该设计可提供内外侧和前后侧的稳定性。膝外翻可能伴随着关节过伸，而限制装置在此类中非常有用。 　　传统限制髁假体带有干的设计，用于把负荷转移至髓腔减轻了增加限制的骨界面负荷。在作者进行的一个未公布的11例限制髁不带干设计的膝关节置换术中，经过8年随访无一例失败。这些患者都有因改进的股骨髁骨切除深度从而保存完好的股骨固定的表面。随着这一系列的患者的中期成功，作者利用了无干的限制髁假体用于治疗无显著股骨骨丢失的严重受损的膝盖和和翻修的膝盖。 常规应用有干的限制髁有一些明显的缺点。带有干的假体要增加350-500美元的费用，干侵入髓腔内，翻修时骨水泥难以清除，尤其是骨水泥型的，以及其他可能出现的骨质流失及假体移出时潜在的骨折。带干假体移除可能的截骨会增加并发症发生率及手术操作所需的时间。此外干与股骨装置的组装增加了手术时间及干与股骨假体的接触面造成的折断。干的一个优点是固定可以得到改善，而且如果假体需要填充物则必须使用干。当增加了填充物 ，假体与股骨缺口的接触面会更小，则股骨柄固定是必须的。 　　无带干的限制髁设计在老年人膝外翻病人特别有用。膝关节可以重新排列，软组织平衡应该恢复，如果存在内侧松弛，限制型设计可以提供膝关节的稳定性。在138例特种外科医院随访的应用无干的限制髁设计手术的膝外翻的病例中，2-7年翻修率2.5％。所有病人的功能明显改善并且实现了畸形的矫正。没有出现了畸形的复发或持续内侧不稳的情况。 铰链设计 　　对于副韧带虽然松驰但仍旧存在而造成的不稳定中，限制髁的设计非常有用。在一些严重受损的膝盖，初次或翻修，韧带若有功能不全的或者缺失，则限制型髁不能提供关节足够的稳定支持，必须使用铰链的设计。尤其是在那些一直有广泛的骨溶解和骨质流失的翻修膝关节。在这些病人中，内侧和/或外侧的副韧带的起点与止点缺损，因为骨质的丢失，需要节段性的增强。这方面的缺失可以被触摸到，在植入物移除后将导致膝关节整个的不稳定和严重的松弛。在这些病人中的旋转铰链装置将使整个股骨远端或近端胫骨节段性增加，并且可以通过铰链设计固定不变的性质来恢复膝关节的稳定性。通过运用远端股骨结段性增强行股骨远端骨切除及铰链膝关节，这些植入物也可以用于老年人的与髁上非连接的不稳定膝关节。虽然在这些设计中界面的负荷将变得更大，但旋转铰链应用在一些严重的病例，总的结果是令人鼓舞的 。 在没有足够软组织的支持下的初次或翻修假体中，假体限制的渐变为其提供了稳定性。这些不稳定性可能源自屈伸