心绞痛病历模板(修改).docx

“疑似心绞痛”患者的病史采集模板主诉：诱因(用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…)、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…)、饮食(饱食/…)、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…)、体位(…)/…)、咀嚼吞咽(…)、排尿(…)、月经(量…、持续时间…、…)症状（心前区不适/胸痛/气短/…）（）时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，加重伴症状（胸痛/…）时间(小时/分钟/…)。现病史：【发生情况】患者于【时间】（年/月/周/天/小时/分钟/…）前因【诱因】 (用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…)、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…)、饮食(饱食/…)、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…)、体位(…)、 (…)、咀嚼吞咽(…)、排尿(…)、月经(量…、持续时间…、…)出现【部位】（胸骨体中段/胸骨体上段波及心前区/前胸，界限不清楚/…）症状（心前区不适/胸痛/气短/…）；【主诉特点】呈【性质】（压迫/发闷/紧缩性/烧灼感/…）疼痛、特点（），【放射特点】（无放射/可放射至）位置（左肩/左臂内侧达无名指/小指/颈/咽/下颌部/…），（）（）（）（）【频率】通常每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，【持续时间】通常持续（年/月/周/天/小时/分钟/…），经【缓解因素】（休息/舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）；【伴随症状】（…/…）；【演变过程】主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）时间（逐/近）（年/小时/分钟/…）演变（加重/…），时间每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，经处置方法（舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。【以前的诊断和治疗】患者曾因主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）变化（加重/频发/…）在何处（我院/外院/…）住院，诊断为（“…”），经治疗(“…”)后好转出院。出院后长期口服（阿司匹林/欣康/卡托普利/美托洛尔/辛伐他丁/…）等药物。【本次发病】发生时间（近）（年/月/周/天/小时/分钟/…）（前）患者因(劳累后/愤怒/焦虑/过渡兴奋/饱食/寒冷/…) 突然感主诉（压榨性疼痛/心前区压迫感/心悸加重/胸闷/…）发作时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，经处置途径（含服/口服/…）处置方法（药物硝酸甘油/速效救心丸）/改变体位/…）约时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）后结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。发作期间（不伴有/伴）症状（头晕/大汗/窒息感/意识丧失/跌倒/抽搐/二便失禁/恶心/呕吐/呼吸困难/失眠/焦虑/极度疲劳…）。为进一步诊治来我院就诊。门诊以诊断（…）收住（…）科。患者自发病以来神智（清楚/昏迷/…），精神（尚可/差/…），饮食（尚可/…），夜间休息（尚可/…），大小便（正常/…），体重（无明显正常/…）。初步印象：鉴别诊断原则：【鉴别病种】1、精神因素引起不适情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛又称为心脏神经症，多见于中青年女性或者更年期妇女。患者常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳房附近，有的如针尖大小，持续时间短暂；也可表现为持续的闷痛，持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以后，而且缓解不完全。查体多正常，或者和心脏无关，多发现患者情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者表现富于戏剧性。应注意患者的年龄和性别因素，社会心理因素，以及是否存在易患冠心病的危险因素。2、胃肠道疾病引起胸痛反流性食管炎反流性食管炎最常见症状是胸骨后胸痛、灼热感和“不消化”，与进食或体位变化有关系。食管裂孔疝食管裂孔疝可进行胸腹部X线透视协助诊断。　食管穿孔或破裂死亡率很高，多与器械操作或外伤有关，其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致，此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和紫绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。食管痉挛、食管贲门失驰缓症以疼痛和吞咽困难为主要表现，硝酸酯类有效，吞咽常为胸痛的诱因，尤其进食冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增加疼痛，但可与情绪有关。急腹症例如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症均可导致胸痛。急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重者可出现休克。3、非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适早搏早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。　急性