急性疼痛的治疗原则.docx

急性疼痛的治疗原则第一节 成人术后镇痛有效的缓解疼痛不仅有人道目的，更有显著的生理意义和社会意义、减轻病人痛苦使手术后循环、呼吸和胃肠道等器官因伤害性刺激导致的病理改变得到抑制，有助于减轻术后分解激素异常增高、高代谢反应和免疫异常，使恢复期更平稳、缩短住院时间，减少医疗费用还可有效减低慢性疼痛综合征的发生。术后疼痛治疗目标是减轻和消除病人的疼痛和不适，使病人的躯体功能、舒适度和满意度提高，同时尽可能降低副作用和成本。由于疼痛是病人的感觉，术后疼痛治疗必须考虑到个体因素，例如临床疾病、文化差异、年龄、性别的影响，并根据病人的认知加以评估。有效的疼痛管理应包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人家属和医护人员进行培训，使用规范的评估手段定期估疼痛并能及时调整治疗方案，以满足具体病人的需要。一、手术部位、手术类型和病人因素对疼痛的影响相对而言，胸部和上腹部手术后疼痛比下腹部手术后疼痛严重，四肢手术疼痛较轻。但涉及大关节面和深部组织疼痛都较剧烈。在上腹部手术中有人认为腹直肌切口比肋缘下横切口手术导致的疼痛更剧烈。不同类型手术疼痛的分级见表15-1，但对具体病人，仍应以VAS评分分值为准。表15-1 不同类型手术疼痛的分级轻度疼痛中度疼痛重度疼痛下腹部：腹股沟疝、阑尾炎子宫切除胸部手术下肢：静脉曲张下颌手术上腹部手术腹腔镜手术髋、膝关节置换主动脉手术对于轻到重度疼痛可酌情（需要能口服药物）采用对乙酰氨基酚或其与曲马多合剂（氨酚曲马多），与非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂的合剂。也可直接采用非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂。外周神经或区域阻滞也常采用，需时可加弱阿片药或弱阿片药与对乙酰氨基酚的合剂，也可加用小剂量强阿片药。对于重度疼痛常采用硬膜外局部麻醉药和阿片类药物镇痛，外周神经或神经丛阻滞，病人自控阿片类药物或曲马多镇痛，也可加用对乙酰氨基酚及非选择性NSAIDs或选择性COX2抑制剂联合镇痛。手术性质和目的对病人的精神影响巨大，也直接影响病人的感受。手术可能恢复正常的生理功能或带来新的希望，如畸形的修复、剖宫产术后病人可能会主诉疼痛较轻，而另一些效果不明确的手术或疾病，如癌症手术后患者可能会有更多的焦虑和恐惧。对医生的信任程度和术前建立患者对医生的信任和信心至关重要，充分、易懂、友善的术前访视和解释是减轻焦虑的最好方法。评估疼痛强度可采用视觉模拟评分（VAS），数字模拟评分（NRS）或“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”的五级评分法。对小部分教育程度低的病人以及小儿、老人，疼痛可通过面部表情图画评估，也可通过临床观察判定疼痛程度（如呻吟、出汗、挣扎、叹气等），详见第三章。静息时评估的疼痛程度不能全面反映镇痛效果，评估病人在活动时的疼痛是否缓解更为重要，活动常与功能锻炼或并发症的防治相关。也应注意记录病人的疼痛性质，尖锐的钝痛常与手术相关，而麻木痛和刺痛可能表明神经受压和缺血。评估疼痛应定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。二、术后疼痛的生理影响疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动，还可能带来一系列影响。（一）内分泌反应术后疼痛刺激所引起的节段反应表现为皮肤疼痛和疼痛高敏，相邻节段肌张力增加，局部交感反应引起的肌肉或内脏血管收缩，腹部手术后交感激活可减低胃肠道的蠕动，导致肠麻痹。节段上反应通过脊髓丘脑束可引起唤醒反应、交感激活的循环和消化改变，通过脊髓网状束引起精神和情绪改变，在视丘平面引起神经内分泌反应。手术后的内分泌反应包括促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素、儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、胰高糖素、IL-1、肿瘤坏死因子、IL-6等分解代谢激素分泌增加，胰岛素和睾酮等合成代谢激素分泌减少。创伤后的代谢反应表现为碳水化合物的分解增加，如糖原酵解和糖原异生增加（皮质激素，胰高糖素，生长激素和肾上腺素使游离脂肪酸分解增加），出现高血糖，糖耐量下降和胰岛素抵抗。由于皮质激素，肾上腺素，胰高糖素和炎性介质的作用使急性相蛋白合成增加，肌肉蛋白分解。在儿茶酚胺，肾上腺皮质激素，胰高糖素和生长激素作用下脂肪分解和氧化作用增强。内分泌改变所导致的水和电解质代谢异常表现为水钠潴留，功能性细胞外液减低，液体向细胞内转移。（二）心肺功能影响胸部和上腹部手术及手术后疼痛均会明显改变肺功能。术后腹肌张力增高，膈肌功能减退导致不能有效咳嗽，不能清除呼吸道分泌物可能造成肺不张和肺炎。研究表明，即使不做手术，两小时以上的全身麻醉和机械通气也会导致可逆性肺不张。术后肠道扩张，腹内压升高和胸腹部包扎过紧使呼吸储备能力和清除能力进一步下降。疼痛造成垂体肾上腺系统和交感儿茶酚胺反应亢进，导致心率加快，心脏做功增加和氧消耗加大，血压也可