这一睡差点就是一世谈急性硬膜外血肿.docxVIP

这一睡差点就是一世——谈急性硬膜外血肿　　　　白小军，解放军306医院，神经外科　　品牌质量管理办公室 左天宇 整理　　老王晚上在家中踩着凳子取东西，一不小心摔了下来，头部撞到了茶几的边缘，当时就晕了过去。家人又是呼喊、又是掐人中，几分钟后，老王悠悠醒来。家人打算叫救护车到医院，老王说不用不用，就是感觉头痛，休息一会就好了。家人拗不过，就扶老人在床上休息。不一阵，在床上翻来覆去的老王安静了，家人认为是睡着了，就不再打扰他。可是，越来越响的鼾声终于让家人感觉有些不对劲，赶过去呼唤时，怎么也叫不醒了。　　　　“他摔了一下，晕一阵，都觉得没事了，睡着了，怎么就睡的叫不醒了呢？”120救护车紧急送到医院，家人万分焦急。　　“他不是睡着了，是因为颅内急性硬膜外血肿的压迫，已经脑疝昏迷了！”医生解释说。　　争分夺秒的急诊手术救了老王一条命，可躺了近一周才慢慢醒来，最后还遗留了一些后遗症。　　　　急性硬膜外血肿，如果及时手术，效果会很好且不遗留什么后遗症。但如果耽误病情，后果将非常严重。老王就是被急性硬膜外血肿典型的中间清醒期所迷惑而耽误了病情，但幸运的是，尽管有一些残疾，总归保住了命。悲哀的是，在医院里常常遇到一些没有被及时发现的病患者，因此长睡不醒的变成植物状态，甚至丢了性命。　　硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系。　　　　发生机制　　多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。　　出血来源　　1、脑膜血管：是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大，短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。　　　　2、静脉窦：上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。　　3、颅骨板障静脉：颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。　　　　病因病理　　硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%~30%，主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。　　　　血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。　　临床表现　　硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。　　1、意识障碍：病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒；②伤后一直昏迷；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即沽醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。　　2、神经系统症状：单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。　　3、颅内压增高：随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。　　影像学表现　　1、CT表现：硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40-100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。　　2、MRI表现：血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局