附件一药品经营（零售）许可申请表及应用.docVIP

附件一： 药品经营（零售）许可申请表 申请日期： 年 月 日  申请人 邮政编码 拟办企业 名称 隶属 单位 拟办企业 注册地址 经济性质 拟办企业 仓库地址 经营方式 拟经营范围（对拟经营范围在□内打√） 处方药、非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性除外）□； 非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性除外）□； 乙类非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性除外）□。 拟办企业 法定代表人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟办企业 负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟办企业 质量负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟办企业质量 管理部门负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电话 传真 人员情况 职工 总数 姓名 职称及学历 身份证号码 质量管理员 验收人员 养护人员 药学技术人员 姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 身份证号码 营业场所面积（平方米） 仓库面积 （平方米） 总