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广州市伤病劳动能力鉴定申请表 填报单位： 编号： 姓 名 性 别 出 生 日 期 年 月 日 请 贴 好 相 片 （骑缝章） 户籍所在 地 伤 病 时 间 个 人 社保号 认定工 伤时间 身 份 证 号 家庭电话 或手机号 及 医 疗 经 过 伤病 情 况 请申请方填写伤、病人的主要伤、病部位；第（ ）次申请劳动能力伤病等级鉴定。 公 章 被鉴定人签名： 年 月 日 小组诊断结论及功能情况 指定诊断医院专家诊断 注：被鉴定人到指定医院进行伤、病诊断，以下由医院填写诊断情况。 公 章 医师签名： 年 月 日 意见 单位 公 章 年 月 日 人事部门意见 主管局劳资 公 章 年 月 日 市劳鉴机构鉴定结论 □发工伤职工劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴 〔20 〕 号。 □发非因工伤病劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴病 〔20 〕 号。 □发广州市劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴 〔20 〕 号。 公 章 年 月 日 申请鉴定事项 工伤劳动能力鉴定事项 非因工伤病劳动能力鉴定事项 □工伤伤残等级和劳动能力鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力鉴定； □工伤停工留薪期（医疗期）鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及 □工伤生活自理障碍程度鉴定； 医疗期鉴定； □工伤旧伤复发鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤 □工伤伤残等级复查鉴定； 病鉴定； □工伤停工留薪期复查鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定； □工伤生活自理障碍程度复查鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及 □工亡职工的供养对象非因工伤病 医疗期复查鉴定； 等级和劳动能力鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤病 复查鉴定； 装 订 线