5 急性脑血管疾病病人的护理.ppt

回答下面问题： 1．列出病人主要的护理诊断/问题。 2．分析目前应采取的护理措施。 3．病情观察 密切观察并及时记录生命征、意识状况、瞳孔等变化，早期每半小时测1次，平稳后2～4小时测1次； 发现异常情况，及时与医生联系并配合做好相应处理。 （二）躯体活动障碍 发病后保持瘫痪肢体于功能位；病后10～14天病情稳定后，即可对瘫痪肢体关节进行按摩和被动运动，进行康复治疗。 （三）自理缺陷 1．合理饮食 给予高蛋白、高维生素、清淡饮食，根据病情及时添加富含纤维素的蔬菜、水果；伴意识障碍、消化道出血的病人禁食24～48小时，昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天应鼻饲。每天总热量维持在8368kJ左右，每日液体摄入量为尿量加500ml，保证营养和维持水电解质平衡；清醒病人摄食时，以坐位或头高侧卧位为宜，进食要慢；面颊肌麻痹时，应将食物送至口腔健侧近舌根处，容易吞咽。 2．生活照顾 急性期病人卧床休息，做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理。 （四）语言沟通障碍 护理措施参见脑血栓形成护理。 （五）有皮肤完整性受损的危险 1．定期翻身 协助病人每2～3小时翻身1次，最长不超过4小时。翻身时避免拖、拉、推等动作。 2．加强保护 将病人安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，必要时垫海绵褥或气垫褥等，避免局部尤其是骨隆突处长时间受压。 3．避免潮湿 床铺要保持干燥、平整、清洁、无碎屑，有大小便失禁、呕吐及出汗等情况及时擦洗干净，保持皮肤清洁，被褥随时更换，不可让病人直接卧于橡胶单上。 4．促进循环 对受压部位定时应用50%酒精按擦，经常用温水擦浴或用湿热毛巾进行局部按摩。 5．增加营养 提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强组织修复能力。 （六）有感染的危险 1．向病人及家属解释发生坠积性肺炎、尿路感染的危险因素及预防措施。 2．保持病室清洁和空气流通，定时消毒，限制探视，以防交叉感染；定时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，随时清除呼吸道分泌物；对意识清醒病人，鼓励其深呼吸及咳嗽，有效排痰；留置导尿过程中严格无菌操作，尿管每周换1次，每天用消毒棉球擦洗尿道口1～2次，导尿管定期开放，每4小时1次；每日1次膀胱冲洗；观察病人体温、呼吸的变化，若有发热、咳嗽、咳黄脓痰应考虑感染，及时处理。 （七）有废用综合征的危险 指导病人和家属了解脑出血的基本病因和危害，教会病人本病的康复知识与自我护理方法；鼓励病人树立信心，在康复过程中循序渐进、持之以恒；家属应鼓励和督促病人坚持锻炼，对病人取得的进步应及时给予表扬和肯定。 （八）潜在并发症：脑疝 1．病情监测 密切观察病人有无剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、意识障碍突然加重、血压进行性升高、脉搏先快后慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大等脑疝的先兆表现，随时记录生命征及瞳孔变化，观察有无脑疝发生。 2．配合抢救 迅速建立静脉通路，遵医嘱应用降低颅内压药物，以迅速控制脑水肿。通常给予20%甘露醇250ml加压快速静脉滴注，15～30分钟内滴完；或20%甘露醇250ml分次反复静脉注射；可同时应用呋塞米20～60mg静脉注射或静脉滴注；积极吸氧，注意保持呼吸道通畅；头部放置冰袋或冰帽。 （九）潜在并发症：上消化道出血。 1．病情监测 注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、腹痛、呕血、便血、尿量减少等症状，观察病人的呕吐物、胃液是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，定时做大便隐血试验，及时发现有无上消化道出血。 2．配合抢救 禁食或少量清淡易消化饮食；遵医嘱迅速建立静脉通路，给予制止胃酸分泌、保护胃黏膜的药物如奥美拉唑等；遵医嘱应用止血药物；严密观察脉搏、血压及意识变化。 （十）健康教育 1．基本知识指导 2．合理饮食 3．预防保健指导 4．病情监测指导 【护理评价】 病人神志是否恢复；躯体活动能力是否增强；日常生活自理能力有无提高；言语表达能力是否增强；皮肤有无压疮、溃烂；有无肢体肌肉萎缩、关节挛缩发生；有无感染、脑疝、上消化道出血等并发症发生；能否说出脑出血的各项预防保健措施。 五、蛛网膜下腔出血病人的护理 TIA CI ICH SAH 概述 蛛网膜下腔出血(SAH)是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。 以青壮年多见，女性多于男性。 【护理评估】 （一）健康史 SAH最常见的病因是先天性动脉瘤，约占75%；其次为动静脉畸形（AVM）和高血压动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤；其他原因包括真菌性动脉瘤、脑血管炎、血液病、脑肿瘤等；约10%的病人原因不明。 询问病人有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液病、糖尿病、冠心病等病史；过去有无类似发作及诊治情况。 （二）临床