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协和医院心内科诊疗常规 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览 协和医院心血管病诊疗常规 第一节 心力衰竭 慢性心力衰竭 心力衰竭（heart failure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组 织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征 。 【临床主要表现】 1、左心衰竭 症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰， 病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。 体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表 现为四肢末梢苍白、发绀。 2、右心衰竭 症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。 体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律 。 3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。 【辅助检查】 1、X线检查 心脏扩大、肺瘀血征。 2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值lt;1。 3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。 4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。 5、神经激素细胞因子检查 儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β） 6、6分钟步行试验 6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6 2 分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。 7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(CI)小于2.5 L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于12 mmHg。 【诊断与鉴别诊断】 1、诊断 基础心脏病诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 心功能分级 NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级 ：不能从事体力活动。 ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据 ，D级：有严重心血管病表现。 2、鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。 【治疗】 治疗原则 1、 治疗原则： ①病因治疗：去除心力衰竭的始动机制； ②调节心衰代偿机制：拮抗神经50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。 多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺 40～60mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注 射3～10ml/h。 ⑵磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+bid，靶剂量25 mg bid；比索洛尔（bisoprolol）1.25 mg qd，靶剂量10 mg/day；美托洛尔(metaprolol ) 12.5～25 mg qd，靶剂量200 mg/day。β-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。 ⑶抗醛固酮制剂：螺qd。 5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，β受体阻滞剂， 非洋地黄类正性肌力药。 6、舒张性心力衰竭的治疗：应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉 扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。 5 7、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)： NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。 NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。 8、难治性心力衰竭 难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原 因：心肌衰竭，神经-激素机制异常激活：NE、Ang II、Ald水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子： TNF-α增高。 ⑴调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩