普外门诊手术的心得体会.docxVIP

【取鱼钩法】门诊经常见到钓鱼者或旁观者被鱼钩钩中，年轻医生接诊时很是茫然，有局麻下切开取钩的，有往回拔的。切开法损伤太大；往回拔的方法弊端也不小，不仅对组织损伤大还可能使鱼钩的倒刺断在组织中，造成更大的麻烦。其实，只需局部以碘伏消毒皮肤（包括鱼钩）后，用两把持针器夹断鱼钩尾部，去除尾部膨大的栓鱼线部分，再顺鱼钩弧度方向向皮肤表面缝出即可。另有严重嵌甲处理方法：门诊常见----嵌甲经多次拔甲，屡屡不能治愈的，让年轻医生很是头疼，有一法一治即愈，等我找到合适图片再上传。这样的方式参与斑竹的行动好像不是很合适，因为斑竹的工作量会太大，但是汇聚涓涓细流会很亲切、很实用。2点注意：1 颈部浅表肿块切除：术前常规B超检查，可以提示肿块性质（淋巴结或非淋巴结）以及深浅（有时候查体判断肿块深浅并不是很准），如为淋巴结尽量完整切除避免包膜破溃，因为颈部淋巴结肿大恶性可能性较大，完整切除有利于病理免疫组化。沿胸锁乳突肌处的浅表肿块切除尤其应该注意，此处可损失神经，引起同侧肢体麻木，肌力减退。（据骨科老专家说，具体神经名字在书本以及请教麻醉科主任后未得到答案，嘻嘻，抱歉）。2 脓肿切开引流：肛周脓肿的切开引流我们一般入院在硬膜外麻醉下进行手术，门诊行此类手术欠妥当（个人意见），特别是坐骨直肠脓肿和骨盆直肠脓肿等，部分脓肿还与肛乳头相通或者影响对侧，门诊在局麻下作切开---不妥。好长时间没有做门诊手术了，以前做门诊手术也有过扯皮的，总结一点：门诊手术也是手术，不能马虎对待。【甲沟成形术】1、适应症：甲沟炎反复发作，形成局部慢性炎性肉芽增生，经多次拔甲不愈。2、甲的基本知识：甲有多层紧密的角化细胞构成。外露部分称甲板（nail plate）。覆盖甲板周围的皮肤称甲廓（nail wall）。伸入近端皮肤（后甲廓）中的部分称甲根（nail root）。甲板下的皮肤称甲床（nail bed）。甲根下的甲床称甲母质（nail matrix），是甲的生长区。见下图：3、手术设计思路及手术要点：要求彻底切除病变的嵌甲部分及周围瘢痕化肉芽组织。为了防止术后长出畸变的趾甲，必须切除相应的甲根及甲母质。重建甲沟。重建甲沟时切开的趾甲缘要与皮肤对合平整。切开趾甲及下方甲床时，以11号尖刀刀刃向上，从前向后沿趾甲纵纹以“犁田”法切开，至甲根部。4、手术示意图：从趾横断面上看，断面呈V字型，切口深达趾骨骨膜浅面。见示意图：外科门诊经常遇到体表异物，如铁屑、钢针、木屑、钢球（汽枪子弹）、玻璃等，这就需要取异物了，直视能看到的大异物好取，但多发伤、隐藏皮内的、低密度的等诸多因素增加了手术的难度，做的不好会被病人告漏诊。异物主要分为急性伤异物和既往伤异物。取异物关键的一环是定位,异物位置定不准,切口部位或方向则不易准确。急性伤异物术前明确异物存在及其数量，单发伤简单，多方伤时就得小心了，最好做个X，术后再确认一下，并告知仍然存在残留异物可能，做好解释工作，并随诊。既往伤异物原创口已愈合，定位就更重要了，否则是盲目寻找，常用2种方法定位:①拍x光正侧位。测量好异物距皮肤的最短距点,以此点为中心作切口,有利于异物取出。②细注射针头（7、9号针头最佳）定位法。此方法适用于特小的异物定位,如铁屑或钢针尖等。方法:是在x光机透视下（常规消毒皮肤,局麻）,用细针头按预定切口方向,斜刺向异物,务使针尖一定触到并超过该异物,让异物恰好处于针头与刺入点中间。术后仍然得告知异物残留可能，做好解释工作，并随诊。（手术没有大小，只有一颗最仔细谨慎的心）包皮环切术：今年科室刚兴起用包皮环行包皮环切术，总以为是个小手术，也没注意其中细节，没想到刚开始三个月下来，比传统包皮环切术问题多得多。最主要是红肿疼痛问题，病人每天一大早来科室叫苦连天，经过仔细琢磨后，我分析了原因：1、原因：为什么会红肿痛：不是包皮环卡的太紧以及包皮环大小原因，也不是血流不畅，主要是因为“感染原因”，试想只因为肿，没有感染，病人是不会感到疼痛。2、为什么会感染：一、医生懒不愿备皮或者病人舍不得那些自认为很阳刚的毛，还有医生消毒欠彻底，二、病人应该最好每天局部消毒或者用PP粉浸泡。三、好多病人不以为然，手术一结束，就到处跑，结果局部出汗、潮湿引起感染3、解决办法：一、告知手术前一天备皮，清洗局部二、手术前认真消毒三遍。三、术后嘱每天来换药（来不来是他的事情，哈哈），术后请假在家休息一个星期（最好局部电扇扇干）。本人在3甲医院从事门诊手术多年，先从腋臭说起腋臭头几年梭形切开切皮，皮肤全呈密集缝合，总不能满意，一是裂开，二是疤痕大，三是有时上肢上抬障碍，逐渐改进．改为缝合皮下，情况稍改观，仍不满意，再改进，改为小梭形切皮，余部分皮下向两侧游离，切除皮下组织，再皮下缝合，再缝皮肤，疤痕小了，但仍有疤痕，期间做过ｓ形切除，疤痕没解决再探索，回首复习