病理科医疗质量评价标准.docVIP

项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一、质量管理（20） 4 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件 （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 　 （2）缺科室质量管理小组及制度 0.5 　 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 0.5 　 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 　 （5）缺完善的实验室信息系统 1 　 4 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 2 　 （2）缺改进工作措施及督办记录 1 　 （3）未体现全面、全过程质量管理 1 　 2 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 （1）缺全员培训计划 1 　 （2）员工对质量管理要求不熟悉 1 　 10 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料。 （1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 　 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度 1 　 （3）无开展特殊检验项目的审批报告 1 　 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程 2 　 （5）无开展新技术、新业务的批准文件 1 　 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 1.5 　 （7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 　 （8）缺本科工作统计数据资料 0.5 　 （9）无与外院先进水平比较的诊治项目 0.5 　 5、满足医院功能任务（石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断）； 不能开展的项目有外包服务协议，保证质量 6、从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合要求、诊断与制片符合规定： （1）有各级各类人员岗位职责，病理科医师：床位=1:100，医师：技术人员=1:1 （2）出具病理报告医师资质：初级职称以上，专业培训或进修1—3年 （3）有医师培养计划，完善定期考核制度 （4）制片质量： ·病理技术人员有资质，并获得授权和再授权管理制度和程序，并执行 ·制片有质量和时限要求 ·继续教育与技能培训人员≥90% 7、病理报告规范、有审核流程和制度 （1）病理诊断规范，有复核，及会诊 ●诊断前：核对申请单和切片符合 ●阅片全面不遗漏 ●上级医师会诊制度及记录 ●迟发报告有原因说明 ●疑难病例有上级医师复核并签字，有讨论制度 ●常规诊断报告准确率≥99% ●报告准确率监管分析并持续改进 （2）病理诊断报告书:及时、规范、准确、清楚，有补充、更改或迟发管理制度及程序 ●诊断报告内容与格式全面 ●诊断与临床诊断、重新审核有记录 ●取材不符合规定（挤压、过小、代表性不够）报告中有说明并有记录 ●报告在5个工作日内发出≥95% ●病理报告迟发或补充有原因说明和记录 ●病理报告单签字与授权文件符合率100% （3）细胞学诊断有保证质量的制度 ●标本采集人员有资质、执行规范 ●有细胞学筛查与细胞学诊断的制度与流程 ●诊断报告一般在2个工作日发出 ●报告签发医师有资质和授权 ●有资料证实制度执行 (4）院际病理切片会诊 ●有管理制度和流程 ●会诊医师资质为高级职称并授权 ●诊断时间较久的病例有解释 ●需要补做（免疫组化、特殊染色、分子病理）检查才能明确，对收费标志，检查所需时间，有向患者说明并签字 ●电话咨询不告知病理内容 ●上述内容有资料，符合率≥95% 8、有与临床医师随时沟通制度、流程及记录 ●每季度召开一次临床病理讨论会 ●接受下级医院病理医师及技术人员进修 有不合格标本处理制度与程序 不能接受的申请单和标本需立即退回申请医师，并定期分析、总结有记录 有标本完整交接登记资料 二、工作规范（50） 12 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协