国际扶轮青少年长期交换计划中文申请书-国际扶轮3480地区.PDF

Rotary International District 3480 Youth Exchange Committee 國際扶輪3480 地區青少年交換委員會 國際扶輪青少年長期交換計劃 中文申請書 扶輪年度：2017～2018 交換學生姓名： 派遣扶輪社： 就讀學校： 出發時間：2017 年 7-8 月 請浮貼兩張最近一個月 半身照片名片用( ) 國際扶輪3480 地區青少年交換委員會 Rotary Youth Exchange Committee Office 100 台北市寶慶路67 號4 樓 TEL ：(02)2370-3322 、2370-0055 FAX ：(02)2370-7776 Email ：r3480yep@ Website ： 1 交換學生通知書 ◎請仔細閱讀『長期交換派遣學生申請辦法』後詳實填寫 ，必填部分請務必填寫 ◎資料不全恕不受理 ◎本申請書務必用電腦打字，唯簽名部分需當事人親自簽名 交換學生姓名 派遣扶輪社 社 長 姓 名 手 機 ： 地 址 電 話 ( 日) (夜) 24 小時傳真 ： E - m a i l 輔 導 顧 問 手 機 ： 地 址 電 話 ( 日) (夜) 24 小時傳真 ： E - m a i l 學生現居地址 電 話 24 小時傳真 ： 手 機 ( 必填) (父) (母) (學生) E - m ail ( 必填) (父) E - m ail ( 必填) (母) E - m ail ( 必填) (學生) 本社推薦申請人 為國際扶輪3480 地區交換學生之候選人。 扶 該生若經國際扶輪3480 地區青少年交換委員會甄試合格錄取，本社願擔任該生之派遣社； 輪 本社亦同意接受地區安排，擔任接待之任務。 社 專 社 長 ： 簽名： 年 月 日 用 輔導顧問 ： 簽名： 年 月 日 欄 社長當選人： 簽名： 年 月 日 ※ 【本欄僅由高中(職)學校推薦之申請者填寫】 ※ 學 本校謹推薦 學生為國際扶輪3480 地區交換學生之候選人。 校 專 學校名： 用 欄 校 長： 簽名： 年 月 日 2