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上海市青浦区产业项目准入评审申请表 一、投资主体基本情况 投资主体全称 投资主体地址 组织机构代码 营业执照编号 注册资本 万 元 法人代表 万美元 单位性质 所属行业 联 系 人 联系电话 手机号码 联系地址 传真号码 经营范围 股东 （法人或自然人） 出资额 （万元） 所占股份 （%） 银行资信等级 注册地 法人代表 二、项目基本情况 项目名称 行业类型 （按中类填写） 战略性新兴产业 领域类别（可选填） 主要产品名称、 计划年产量 主要产品品牌 项目建设内容 （包括生产线、生产设备名称数量、原辅材料名称数量、详细生产工艺、主要产品功能、制造/研发 /总部功能描述等） （一）项目用地情况 项目类型 □新增土地 □自有土地 □厂房租赁 所属园区或产业区块 地块名称 地块四至范围 东至 南至 西至 北至 新增土地项目 用地面积 （平方米） 另需带征地面积 (平方米) 其中新增建设 用地面积 （平方米） 其中占用耕地面积（平方米） 地上建筑面积 （平方米） 其中单层建筑高度8米以上厂房面积（平方米） 地上容积率 建筑密度（%） 拟开工时间 土地出让合同签订后 个月内 拟竣工时间 土地出让合同签订后 个月内 自有土地项目 自有土地面积（平方米） 原有地上建筑面积（平方米） 新增地上建筑面积（平方米） 其中单层8米以上面积（平方米） 地上容积率 建筑密度（%） 拟开工时间 项目准入后 个月内 拟竣工时间 项目准入后 个月内 租赁厂房项目 租赁厂房面积 （平方米） 租赁期限 （年） 厂房所有者 企业名称 组织机构代码 企业性质 土地性质 厂房总建筑面积 （平方米） 用地面积 （平方米） 拟投产时间 厂房租赁合同签订后 个月内 （二）项目投资情况 总投资 （万元） 固定资产投资 （万元） 设备投资 （万元） 土建投资 （万元） 流动资金 （万元） 项目公司注册资本 （万元） 资金来源 （万元） 自有资金 银行贷款 资金性质 □利用外资 □利用内资 预计达产年份 达产销售收入 （万元/年） 达产工业总产值 (万元/年) 达产税收总额 (万元/年) 上年度工业总产值 (万元/年) 上年度上交税收总额 (万元/年） 固定资产投资强度(万元/亩) 土地产出率 (万元/亩) 销售产出率 (万元/亩) 税收产出率 (万元/亩) （三）项目技术先进性情况 技术先进性情况说明（包括核心工艺、专利技术、主要设备等） 技术来源 □自主创新 □引进国内 □引进国外 主要专利情况 （授权且有效） 专利号 专利名称 专利类型 授权时间 拟吸纳就业人数 （人） 其中大专以上学历人员占比（%） （四）项目环保能耗情况 废弃物排放种类排放量、拟采取的污染防治措施 （可多选） □废气 □废水 □固体废弃物 □噪声 □其他 预计污染物排放总量 （吨/年） COD SO2 NH3–N NOx 预计用水总量 （立方米/年） 预计能源消耗总量 (吨标准煤/年) 其中： 用电量（万度/年） （五）其他情况(如涉及特殊项目，有关情况填写此处) 填报单位 （项目单位或 投资主体） 公司承诺申请表申报内容及其附件材料均真实有效，特此向青浦区产业项目评审准入主管部门申请。 公司法人代表： （盖 章） 年 月 日 镇(街道、园区) 初审意见 镇(街道、园区)项目评估小组(盖章) 年 月 日 上海市青浦区产业项目评审准入意见