畜禽基本情况调查表.docVIP

基本情况调查表 （畜畜一认证基本信息 2.有机生产操作形式： □公司 □公司+基地 □农户： 农户数： 人。 3. 认证委托人及其场所是否获得其他认证机构颁发的认证证书？ □否； □是：认证机构名称： ， 获证时间： ， 证书编号： 。 4. 认证委托人及其场所在5年内是否被暂停/撤销过认证证书？ □否； □是，被撤销时间： ， 被撤销原因： 。 被暂停时间： ， 被暂停原因： 。 5.认证委托人在5年内是否受到过行政处罚？ □否； □是，处罚部门： ， 被处罚原因： 。 是否完结：□否；□是。 6.认证委托人在5年内是否发生过重大安全事故？ □否； □是，时间： ， 原因： ， 说明： 。 7.是否存在被其他机构拒绝申请受理或认证决定不通过等情况？ □否； □是，时间： ， 原因： ， 说明： 。 再认证适用 8.上年度证书编号及有效期。 9.上年度不符合项是否已关闭？ □是； □否，变化情况说明： 10.是否发生变化？ □否； □是，变化情况说明： 11.上年度是否存在遗留问题未解决？ □否； □是，变化情况说明： 二、生产单元 认证委托人养殖场面积： ；养殖品种： ； 申请认证的品种及数量： 2.本次申请的有机畜禽养殖是否为独立生产单元？ □是； □否，说明： 3.有机畜禽养殖单元内是否存在平行生产或非有机生产？ □是，说明： □否 4.有机养殖区与常规养殖区是否完全分开？ □是； □不涉及； □否，说明： 5.基地所有权及经营权是否明确？ □是； □否，说明： 6.畜禽的饲养方式？ □自然放养 □圈舍养殖 □圈舍养殖+自然放养 □其他 。 7.申请养殖产品情况 序号 产品名称 养殖规模 产量 引入/繁育时间 出栏时间 备注 三、环境 1. 养殖场是否距离生活饮用水源地、动物屠宰加工场所、动物和动物产品集贸市场500米以上；距离种畜禽场1000米以上；距离动物诊疗场所200