2新生儿48项遗传代谢病检测知情同意书.docVIP

附件2 新生儿48项遗传代谢病检测知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 男□ 女□ 出生日期 住院 病历号 新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、原卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的，对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。 中国出生缺陷干预救助基金会新生儿48项遗传代谢病检测项目是获得中央专项彩票公益金支持的公益项目，旨在遵循三级预防原则，选择部分省市进行48项遗传代谢性出生缺陷疾病的检测。 拟实施医疗方案的注意事项： 1、 新生儿出生3天，充分哺乳后进行足跟采血。 2、 若检测结果异常，检测中心将尽快通知您孩子做确诊检查。 3、 无论使用何种检测方法，由于个体生理差异和其他因素，个别患者可能呈假阴性或假阳性，即使通过检测，也需要定期进行儿童保健检查。 4、 本次检测费用200元，由中央专项彩票公益金支持中国出生缺陷干预救助基金会出生缺陷干预救助项目专项经费。 知情选择： 我已充分了解该检测的性质，合理的预期目的、风险和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 □我同意接受新生儿48项遗传代谢病检测。 □我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿48项遗传代谢病检测。 监护人签名 监护人 签名日期 年 月 日 监护人现住址： 市 县（市、区） 乡（镇）/街道 村(小区) （楼号、单元号、住户号） 监护人联系方式 （固话）、 （手机） 医（护）人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行48项遗传代谢病检测的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检测的相关问题。 医（护）人员签名 签名日期 年 月 日 医院： 地址： 省 市 联系电话： 附件 新生儿48项遗传代谢病检测项目 检测代金券管理办法（试行） 第一章 总 则 第一条 为了规范和加强2014-2015年中央专项彩票公益金支持中国出生缺陷干预救助基金会出生缺陷干预救助项目—新生儿48项遗传代谢病检测项目检测代金券（以下简称“代金券”）的使用和管理，健全检测代金券监督机制，提高资金使用效益，根据国务院《基金会管理条例》、财政部《彩票公益金管理办法》（财综〔2012〕15号）、国家卫生计生委《中央专项彩票公益金支持中国出生缺陷干预救助基金会出生缺陷干预救助项目管理办法》、国家卫生计生委审核通过的《2014-2015年中央专项彩票公益金支持中国出生缺陷干预救助基金会出生缺陷干预救助项目实施方案》的相关规定，制定本办法。 第二条 代金券是监护人用于申领新生儿48项遗传代谢病项目检测代金券（简称“代金券”）向中国出生缺陷干预救助基金会（简称“基金会”）申报中央专项彩票公益金支持新生儿48项遗传代谢病检测项目的报销凭证。 二、代金券的印刷与内容 第三条 代金券由中国出生缺陷干预救助基金会印制，各级政府指定相关部门负责监督。 第四条 代金券印制数量根据中国出生缺陷干预救助基金会下达的当年各项目补贴资金安排情况统筹确定。 第五条 代金券包括正面和背面。正面和背面分为四部分包括正券联和三联副券。 代金券正券正面包括编号、代金券全称、代金券平均代金额、母亲姓名、联系电话、身份证号码、印制单位全称、采血单位、检测单位、监督单位，背面内容包括代金券有效期、监护人签字。 副券包括编号、代金券全称、代金券实际补贴金额、母亲姓名、身份证号码、联系电话、采血单位、检测单位。 第六条 代金券面额采用标明平均补助金额的办法印制，其中，新生儿48项遗传代谢病检测项目检测代金券每券标明平均代金数额为200元。 代金券正券除由采血单位、检测单位、监督单位机构填写外，其余由监护人填写《代金券》。 代金券副券由采血单位、检测单位、监护人分别留存。 第七条 代金券采取9位数编码，第一、第二位为年度号，后7位数为代金券序号。流水号均从0000001开始编号。 三、代金券的发放 第八条 新生儿48项遗传代谢病检测