带状疱疹感染后的神经系统病变-神经内科.PPT

带状疱疹感染后的神经系统病变 华山医院神经内科 崔梅 带状疱疹感染后病毒可以一种非活动的形式潜伏在颅神经，脊神经节，脊神经根中.在某些特定的情况下，病毒再次活动从而出现一系列的临床症状。大约有1—5%的带状疱疹患者可继发神经系统并发症。表现为感染后神经痛，由于神经根受累而出现的感觉或运动障碍，脑膜脑炎，脊髓炎，及脑血管病变 带状疱疹后的颅神经病变 此病变最常发生于带状疱疹病毒感染后的数周内，（1）三叉神经：带状疱疹好发于胸背部，之后可继发三叉神经眼支受累常伴发有疱疹性角膜炎，如果不及时的诊断和治疗常常是导致失明的原因。（2）面神经：累及面神经可出现病变侧的面瘫，常伴有外耳道和鼓膜的带状疱疹及听觉过敏。被称为Ramsay Hunt综合症。此综合征的预后不及特发性的Bell麻痹。（3）其他：少数情况下，患者可由于累计动眼神经而出现眼肌麻痹。后组颅神经很少受累。 治疗： 由于缺乏循证医学的支持，目前的治疗方案都属于经验用药。我们推荐口服阿昔洛韦800mg，每日五次。若出现了三叉神经眼支受累的症状，疗程至少要达到7天。 治疗后神经痛（PHN） 特点：（1）好发于60岁以上的老年人或免疫缺陷的患者。 （2）疼痛时间一般为几个月，少数病人持续数年。 (3) 疼痛表现为持续性烧灼样, 刀割样疼痛。可伴有感觉过敏，感觉减退，或感觉异常。疼痛的范围要比皮肤带状疱疹区大。 预防：曾对于60岁以上的带状疱疹患者试用阿昔洛韦800mg 每日五次，7—10天。但未发现有明显的预防作用。目前尚无有效药物可预防发作。 治疗：（1）三环类抗抑郁药：阿米替林25—75mg/d，每日三次，或每晚顿服。效果不佳时，可加用少量吩噻嗪类药物 （2）抗癫痫药：卡马西平600—1200mg/d，或苯妥英纳0.1g tid。可减轻疼痛。 （3）肾上腺皮质激素：缓释氢化可的松片10—30mg,每日二次。 或疼痛区局部浸润用药对部分病人有效。 （4）其他：口服或肌肉注射VitB1和VitB12. 带状疱疹后病毒性脑炎 特点: (1) 带状疱疹后脑炎多发于中年和老年. (2) 发病前有带状疱疹感染的病史.大约有6% 的病例可伴发脑病 (3) 脑部症状通常在皮疹后3—5周，疱疹已经消退皮肤留有色素斑时出现。与疱疹同时出现者少见。 （4）主要表现为头痛，烦躁，呕吐，发热，谵妄，定向力障碍，精神错乱，昏迷甚至死亡。 （5）查体可有脑膜刺激征，肢体无力，偏瘫等。 （6）患者一般症状比较轻，可以完全治愈，但老年人或伴发三叉神经眼支受累者可出现严重并发症。 带状疱疹感染后脊髓炎 脊髓炎是一种少见的并发症，好发于免疫抑制的患者。值得注意的是带状疱疹病毒往往弥漫性的感染脊髓，而不会局限在疱疹破溃的部位。 脊髓组织的病理切片可见脊髓脱髓鞘，出血性坏死，坏死性血管炎，以及血管内血栓形成。在神经节中可看到核内包涵体。 临床特点： （1）此病可见于免疫过度活跃或免疫抑制的患者。对于免疫活跃的患者往往为亚急性起病，对于免疫抑制的患者起病往往比较隐袭，缓慢进展。 （2）主要表现为进行性的肢体无力和感觉障碍。大约1/2的病人可出现括约肌功能障碍。 （3）起病往往是单侧的，或是双侧但不对称的。运动障碍和后索症状以疱疹侧为重，而脊丘束症状以疱疹对侧为重。大约不到1/3的患者可出现横贯性脊髓损伤的表现。 （4）没有特征性的影像学表现，MRI可看到弥散或局限髓内异常信号，部分病人可出现增强。 带状疱疹后脑炎或脊髓炎的诊断 （1）脑脊液：外观清亮，白细胞轻度或中度增高。以淋巴细胞为主，蛋白质轻度或中度增高，糖及氯化物定量正常。 （2）早期诊断方法，早期可用PCR方法对带状疱疹的DNA进行检测， 但适应用此方法，有一个诊断时间窗，超过了这个时间，病毒的DNA将在脑脊液中消失。 （3）抗病毒抗体：并非在每一个病人的脑脊液中都能找到抗病毒抗体，但若只在血液中找到抗带状疱疹病毒的抗体对于诊断没有意义，因为在大多数的成年人中，血清中的抗体都为阳性。 带状疱疹后脑炎及脊髓炎的治疗 （1）抗病毒药物：阿昔洛韦是目前的首选药物，50%可通过血脑屏障，对于细胞内复制的病毒有抑制其DNA合成的作用， （2）激素治疗：目前尚有争议，观点有二 激素可破坏或减少淋巴细胞，抑制干扰素和抗体的形成，可能增加病毒复制，导致感染扩散。 激素有非特异性的抗炎作用，能降低毛细血管的通透性，保护血脑屏障，消除脑水肿。同时还能稳定溶酶体，防止有害物质的释放。 目前研究表明，激素可明显减轻脑和脊髓的肿胀，临床症状的出现多在病毒血症期之后，而干扰素的产生多发生与病毒血症期，故出现神经系统症状后应用激素不会增加病毒的复制， 现在主张短期，大量应用，逐渐减量，10—14天停用。 （3）其他：干扰素-α，6000万单位，连续肌肉注射30天， 转移因子：