氟比洛芬酯对髓核摘除术患者镇痛和应激反应影响.pdfVIP

．屿—b 翮。 吞 手术创伤和术后疼痛均可导致全身应激反应，适度的应激反应是对机体有利 的防御机制，使机体对麻醉、手术的刺激产生较好的耐受；过度的应激反应则会 对机体造成一定程度的损害，削弱生理储备，并出现机体代谢、免疫及血液动力 学等方面的改变，使机体氧耗和心脏作功增加，出现心律失常、高凝状态、血栓 形成和免疫抑制，导致围术期的并发症与死亡率增加【l】。控制应激反应有利于患 者术后的恢复与转归。 手术应激可发生于整个围手术期，产生应激的各种刺激包括术前的精神紧 张、恐惧、焦虑、手术创伤和疼痛、麻醉、血容量的改变及术后疼痛等，而且与 手术刺激的大小、持续时间相关【2】。其中，手术创伤和术后疼痛是引起应激反应 的两个最重要的刺激因素。本研究对象由同一组外科医生采用相同的手术方式实 施腰椎间盘突出髓核摘除术，创伤刺激大小及手术持续时间相近，可通过术后镇 痛来减轻应激反应。麻醉和术后镇痛能够减轻手术创伤激发的过度应激反应，调 节神经、内分泌、代谢、血流动力学及免疫功能，调节机体平衡，使机体处于稳 态。因此，合理应用各种麻醉技术和镇痛药物能够减轻应激反应，有效调控应激 反应、调节细胞因子变化，有利于病人早日康复。 目前，最常用的控制术后疼痛的药物是阿片类镇痛药。阿片类静脉给药主要 通过激活“受体和单胺能非阿片类受体抑制大脑皮层、边缘系统或下丘脑向大脑 皮层的投摄系统，发挥镇痛作用。分泌IL．6的单核细胞表面有阿片样受体，阿片 类药物与这些受体结合引起细胞内cAMP浓度下降，从而抑锖lJIL．6的分泌【3】。阿 片类药物可能通过此种方式抑制围术期应激反应。此类药物镇痛作用强，但容易 引起恶心、呕吐、头晕头痛、依赖性、肠蠕动减少及呼吸抑制等不良反应，因而 现已较少单用于术后镇痛。与阿片类药物不同的是，NSAIDs不引起呼吸抑制、 依赖性、肠蠕动减少等不良反应，现多主张在NSAIDs基础上使用阿片类联合镇 痛。 FP是由英国布兹公司开发的一种非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)，临床用于 骨关节炎和短时间小手术术后镇痛等。其镇痛机制是通过外周及中枢作用，抑制 环氧合酶，减少前列腺素生物合成，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，有效 7 地减少末梢的伤害性感受及疼痛知觉，从而产生镇痛作用。目前市场制剂多为口 服剂，但由于其难溶于水，口服起效太慢，且易造成胃肠道紊乱等不良反应，因 此在围手术期应用并不广泛。FA是FP的酯化衍生物，将其包裹在脂微球中制成 的注射剂，目前多用于治疗手术及癌症引起的疼痛【41。由于静脉注射脂微球是一 种以脂肪油为软基质被磷脂膜包封的微粒体分散系，可以选择性地蓄积在手术切 口、肿瘤部位及血管损伤部位，从而改变了药物的体内分布，使FA具有了靶向 性镇痛作用，随后被前列腺素合成细胞，如巨噬细胞和中性粒细胞摄取，抑制前 列腺素的合成，从而降低痛觉感受器对伤害性刺激的敏感性。FA还可以抑制中 枢前列腺素的合成，减少外周至中枢传入的伤害性感受。FA作为新型药物载体 系统，脂微球对其所包裹的药物的药效主要有三个方面的影响：1．靶向性，使包 裹药物在炎症部位聚集，从而增强药效；2．控制包裹药物的释放，使药效持续 时间更长；3．易于跨越细胞膜，从而促进包裹药物的吸收，进一步缩短起效时 间。但FA为NSAIDs药，其镇痛作用具有“封顶效应【51，超过最大有效剂量不仅不 会产生进一步疼痛缓解，并且倾向于产生剂量相关的不良反应。因此，FA单独 使用往往不能充分缓解大手术后早期疼痛，与阿片类药联用可减少各自的使用剂 量从而减少不良反应的发型6】。 FA是一种前药，I刍2004年在我国上市以来，国内有关其镇痛效应的研究较 多，但是有关其对应激反应影响的报道甚少，值得进一步深入研究。PGE2是重 要的致痛炎症介质【71，是应激反应的敏感指标。CRP是肝细胞分泌的最重要的急 性反应蛋白，它对损伤的反应是非特异性，不受性别、年龄、身体状态等因素的 影响，且反应的速度快、敏感度高，与损伤的程度成正相关，是手术创伤的评价 敏感指标【8‘9】，可敏感地反映机体的应激状态和手术损伤的程度，是早期较敏感 的指标之一。柴小青等【lo】的研究表明术前静脉注射FAl mg·kg。1能够发挥超前镇 痛作用，抑制开胸食管癌手术患者应激反应的程