感染性休克的诊断和治疗.ppt

Sepsis Resuscitation Bundle 严重感染的复苏要求在诊断后的最初6小时内完成 被集中在一起的项目包括： 1小时内应用广谱抗生素 2小时内开始CVP及上腔静脉氧饱和度（ScvO2）监测 6小时内实现血流动力学目标 CVP 8～12mmHg (机械通气时12～15mmHg ) MAP ≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2 ≥70%, SvO2 ≥65% 监测血乳酸变化情况 如果需要血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗 刘大为. 中华外科杂志, 2006, 44(9): 1178-1180 Sepsis Management Bundle 严重感染的管理计划要求在24小时内实现 内容包括： 如果依赖血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗 如果APACH II≥25，应用重组人体活化蛋白C 控制血糖8.3mmol/L（ 150mg/dl ） 气道平台压≤30cmH2O 对抗生素治疗进行重新评估 维持镇痛镇静治疗 开始进行对应激性溃疡和深静脉血栓的预防治疗 开始营养支持治疗 在维持血流动力学稳定前提下滴定式调整血管活性药物用量 刘大为. 中华外科杂志, 2006, 44(9): 1178-1180 因为我们从未放弃 聚沙成塔不是梦想 谢谢你的关注和聆听！ * 在分析每个参数前 和大家先分享几张有意思的图片 这几张图片都很形象的反应了血流动力学。这口压水的井 大家都见过或者用过 它每压出的一次水 就好比心脏每次射出的血液 SV 那么要保证SV比较多 一定要有足够的水抽吸到水井的上部分 这就叫前负荷回心血量 或者全心舒张末期容积GEDV 有了足够的前负荷之后压水时要有力量才能把水压出去 这就是心肌收缩力GEF 我们看到这个小女孩子双脚腾空 使用全身的力气压水 如果换成大人就要容易的多 如果用来反映心脏的收缩力估计是发生了心功能不全 第三影响到压出水的多少 也取决于出水管的粗细 相当于心脏后负荷 系统血管阻力SVR Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874. 病程:连续进展 机体由SIRS、严重败血症发展为MODS，病死率达30％－40％ 感染的表现+组织灌注不足的表现 感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性 临床表现 感染的表现+组织灌注不足的表现 组织灌注不足的表现 临床表现及诊断 1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高 4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低 5 血 气：PaO2降低 PaCO2升高 6 乳 酸：明显升高 脓毒症诊断 在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统: P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍 诊断标准主要内容包括： ①一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变 ②炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高 ③血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低 ④代谢指标：胰岛素需要量增加 ⑤组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少 ⑥器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等 脓毒症诊断标准 脓毒症诊断标准 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 证据等级与推荐程度 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或 升级的非随机对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见 强（recommend ) 弱 （suggest ） 内 容 脓毒症休克的治疗 液体复苏 诊断(病原学、影像学) 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 脓毒症休克的支持治疗 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压（CVP） 8-12mmHg、(机械通气时12～15mmHg )