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机械通气的临床应用 陈 艳 机械通气的治疗作用 1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换 3.减少呼吸肌的作功 4.肺内雾化吸入治疗 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭 6.预防性治疗 机械通气的指征 采用机械通气的不同疾病情况： 1. 上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭； 2. 由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭； 3. 由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭； 4. COPD所致的急性呼吸衰竭恶化时； 5. 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭； 6. 重大外科手术后为预防术后呼吸功能紊乱也需短暂使用呼吸机。 成人应用机械通气的呼吸生理指标： 1.自主呼吸频率大于正常的 3 倍或小于 1/3者； 2.自主潮气量小于正常 1/3者； 3.生理无效腔／潮气量＞60% 者； 4.肺活量＜10～15ml/kg； 5.PaCO2＞50mmHg（COPD除外），且有继续升高趋势，或出现精神症状者； 成人应用机械通气的呼吸生理指标： 6.PaO2＜正常值1/3； 7.P(A-a)O2＞50mmHg(FiO2＝0.21，吸空气)者； 8.P(A-a)O2＞300mmHg(FiO2＝1.0，吸纯氧)者； 9.最大吸气压力＜25cmH2O者 (闭合气路，努力吸气时的气道负压)； 10.肺内分流 (Qs/Qt)＞15%者。 注： P(A-a)O2为肺泡-动脉氧分压 机械通气的禁忌证 1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2.低血容量性休克 3.伴有肺大泡和肺囊肿的呼吸衰竭 4.气胸和纵隔气肿 5.气管食管瘘 6.心肌梗塞继发的呼吸衰竭 类型 1.按应用的类型分类： ①控制性机械通气（CMV）；②辅助性机械通气（AMV） 2.按使用的途径分类： ①胸内或气道内加压型；②胸外型。 3.按吸、呼的切换方式分类： ①定压型；②定容型；③定时型；④流速切换型；⑤多功能型。 4.按有否同步装置分类： ①同步型；②非同步型。 工作方式 1.间隙正压通气（IPPV） 2.间隙正、负压通气（IPNPV） 3.同步间隙正压通气（SIPPV） 控制通气 优点：保证通气效果，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗，允许实施强制特殊通气，监测 缺点：人机对抗，通气不足或过度，镇静剂和肌松剂的副作用，呼吸肌依赖 4.辅助通气方式（AV） 优点：允许患者与机器同步，易于调整参数，减少镇静和肌松剂，预防呼吸肌萎缩，有利于撤机 缺点：触发灵敏度设置，自主呼吸不稳定时通气不足 辅助-控制通气方式（A/CV） 优点：允许患者建立起自己的自发呼吸频率，同时在自主呼吸抑制或暂停时，保证必要的通气量，减少镇静和肌松剂 缺点：通气量设置不当，导致通气过度或不足 5.叹息（Sigh）：潮气量的不同倍数 优点：保证所有肺泡充分扩张 缺点：气压伤，血流动力学影响 6.吸气末屏气（end-inspiratory pause）： 吸气末呼气装置延迟开放一定时间 优点：有利气体交换，有利雾化吸入药物，监测肺功能指标 缺点：增加平均气道压 8.指令分钟通气（MMV） (1)原理 (2)优点：确保病人的每分钟通气量 9.呼吸末正压（PEEP） (1)概念：指在吸气相产生正压，将气体压入肺内；在呼气末，气道压力并不降为零，而保持在一定的正压水平。 (2)主要作用：①使呼吸末小气道开放，有利于二氧化碳排出；②防止肺泡萎，增加功能残气量，改善氧合；③增加肺顺应性，减少呼吸功；④减少肺泡内液体的渗出 (3)主要适应证：①低氧血症；②肺炎、肺水肿；③大手术后预防、治疗肺不张；④COPD患者 (4)不利影响：①低血压；②气胸 (5)禁忌证：①严重循环功能衰竭；②低血容量；③肺气肿；④气胸和支气管胸膜瘘等 10.持续气道正压（CPAP）通气 (1)概念：自主呼吸状态下的呼气末正压 (2)功能 (3)临床应用：病人有自主呼吸 11.双水平气道正压（BiPAP）通气 特点和用途：①在自主呼吸和控制呼吸时均可应用；②临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式 12.压力支持通气（PSV） (1)概念：在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，增加病人的吸气深度和吸入气量。 (2)特点：这种压力支持可以自行设置和任意调节的。 (3)临床用途：克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到较充足的潮气量。 (4)不足：潮气量不稳定 13.容积（量）支持通气（VSV） (1)概念:基本模式为PSV，自动调节压力支持水平，以达到设定的潮气量 (2)特点：防止通气不足或过度 (3)临床用途：撤机 (4)不足：要求自主呼吸稳定，否则潮气量不稳定 14.压力调节容量控制通气（PRVCV） (