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善爱之家·助力融合 昆山市周市镇第三届善爱之家 社区公益助力计划活动 项目申请书 项目名称： 申请组织： 2016年 月 日 一、申请组织信息 组织名称 团队人数 注册情况 □已在民政注册 □已在社区备案 成立时间 组织负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 手机 邮箱 专业 组织基本情况（500字以内） 组织愿景与使命、业务范围、主要成绩、近几年发展规划等 二、项目基本信息 项目名称 周期（月） 项目 服务领域 □为老服务类 □助残帮困服务类 □儿童青少年与妇女服务类 □社区综合服务类 □其它类________________ 直接 受益人数 间接 受益人数 项目预算 项目落地社区 （须具体到街道、社区、村等）： 项目概述 （500字以内） 项目概述（概述项目针对的社区需求或问题、服务对象与人数、服务内容与方式及服务要达到的目标或产生的意义） 项目负责人信息 姓名 年龄 职务 专业 手机 邮箱 三、项目详细信息 项目背景 （500字以内） 说明项目针对解决的社区问题，分析其产生的背景和原因以及问题或居民需求存在的广泛性和需求的迫切性；社区公共服务与公益志愿服务发展情况、社区资源状况等描述。 受益群体描述（400字以内） 要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。着重分析受益群体的需求。 项目目标 （200字以内） 预计通过项目实施可达到的具体成效,要求项目产出清晰、明确、可实现、可测量。 项目 风险分析 （200字以内） 提示：分析本项目有无执行风险，如何预防？ 项目 可持续性 （200字以内） 提示：项目是否可以形成稳定的业务，是否能稳定住服务团队；项目是否可以整合到社区或其它社会资源，是否能形成服务模式等。 项目 参与性 （200字以内） 项目服务覆盖的范围项目，可以整合社区哪些力量参与本项目服务，项目如何发动居民共同参与等。 四、项目实施计划 活动名称 活动时间 活动内容 活动一： 活动目的： 活动内容： 活动形式： 活动地点： 参与人员（每次）（服务对象、专家、志愿者、社工等）： 活动频次： 活动二： 活动目的： 活动内容： 活动形式： 活动地点： 参与人员（每次）（服务对象、专家、志愿者、社工等）： 活动频次： 活动三： 活动目的： 活动内容： 活动形式： 活动地点： 参与人员（每次）（服务对象、专家、志愿者、社工等）： 活动频次： 活动四： 活动目的： 活动内容： 活动形式： 活动地点： 参与人员（每次）：（服务对象、专家、志愿者、社工等） 活动频次： 活动五： 活动目的： 活动内容： 活动形式： 活动地点： 参与人员（每次）：（服务对象、专家、志愿者、社工等） 活动频次： 活动六： 活动目的： 活动内容： 活动形式： 活动地点： 参与人员（每次）：（服务对象、专家、志愿者、社工等） 活动频次： 活动七： 活动目的： 活动内容： 活动形式： 活动地点： 参与人员（每次）：（服务对象、专家、志愿者、社工等） 活动频次： （可自行增加） 五、项目实施团队 内部 团队 (社区工作人员不可作为内部团队，可以作为外部支持人员） 姓名 项目分工 年龄 学历 专业 手机 …… 外部支持人员 姓名 项目分工 学历 年龄 专业资质 手机 …… 合作机构信息 机构名称 机构负责人 联系电话 合作事项 …… 六、项目预算 活动名称 费用用途 单价（元） 单位 数量 总额 备注 活动一： 活动二： 活动三: 活动四: 活动五: ....(可自行增加） 管理费： 总计 备注：预算填写请根据《周市镇第三届社区公益助力计划预算编制说明》