黑龙江省护理文书书写规范护理部分[1].pptVIP

护理文书书写规范 护理文件 学习目标 能正确描述护理文件的记录原则及管理要求。 能正确叙述医嘱处理的注意事项。 能正确陈述病区交班报告书写顺序及要求。 护理文件 能正确分析护理文件记录的重要性。 能正确区分医嘱的种类。 能根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。 能正确书写各种记录单 能结合临床实践，完成一份完整的护理病例。 前言 我国医疗卫生体制改革不断深化。 法律法规的不段的完善。 公民自我保护意识和法律意识的增强。 规范的护理文书已成为医疗纠纷中护理人员自我保护的重要依据。 前言 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 护理文书是病历的重要组成部份，是护理过程的原始记录。 前言 直接反映护士的观察能力与专业水平。 是护理质量高低的客观依据。 为护理科研积累资料。 是临床教学的素材。 是可复印的客观病历，是医疗法律纠纷的证据。 护理文书书写基本原则 1 护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2 按护理级别执行各项护理措施并记录。 护理文书书写基本原则 3 护理文书书写使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。 4 试用期护士书写的护理文书，由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签名。 护理文书书写基本原则 5 书写护理文书时使用规范汉字，简体字，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 护理文书书写基本原则 6 护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 、 厘米cm 、 毫米mm 、微米um 、升L 、毫升ml 、千克kg 、克g 、毫克mg 、 微克ug 、毫米汞柱mmHg 护理文书书写基本原则 7 护理文书中日期为单位数时，前面加零占位。 例：2016-01-02 护理文书书写基本原则 8 护理人员本人书写过程中出现错字时，用原色笔双线画在错字上，然后更正，签名并签日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。例如： 安定2mg静注肌注2016-01-26、10:00赵艳萍 护理文书书写基本原则 9 上级护理人员修改下级护理人员使用红色墨水笔，在修改处的右侧书写修改内容及修改日期并签名。修改要保持原记录清晰、可辨。 安定2mg静注肌注2016-01-26、10:00 赵艳萍 归档中病历的护理文书 1 、体温单 2 、医嘱单（长期医嘱单 临时医嘱单） 3、入院护理评估单 4、病人生活自理能力评估单 5、入院须知 6护理记录 体温单由三部分组成 1一般项目栏：包括姓名、入院日期、诊断、 科室、床号、病案号，日期、手术、产后、住院日数。 2生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸 3特殊项目栏：包括血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、药物过敏。 体温单的楣栏 姓名 入院日期：年份必须写4位数，格式为年-月-日。例如：2016-03-15 科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如： 心内科 ↑ 科别： 呼吸科 体温单的楣栏 床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。例如： 301-2 ↑ 床号：305-6 体温单的楣栏 诊断：写主要诊断。 住院病案号。 体温单一般项目栏 日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：2016-03-15）每页第一日及跨月第一日需填写月-日（如：03-15），其余只填写日期。 体温单一般项目栏 手术后日数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。 若在14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。例如：术后日数 1 2 3 4 Ⅱ/5 1/6 2/7 3/8 4/9。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院 体温单一般项目栏 体温单书写规范 用红色笔填写 下列各项在42- 40oC相应时间内 顶格纵行填写 入院、手术 、分娩、转 入、急诊手术 入院、出院、 死亡等，应填 写相应时间， 要求具体到时 和分。竖破折 号占一小格。 体温单书写规范 体温单书写规范 转入由接收科室在40-42度填写转入，转出科室不填写，体温单接着绘制。 如２月３日离院，７日回院，重新换一张体温单３日接着７日填写，两天体温不相连。 手术要记录离病室时间及术毕回病室时间。手术不填写时间。 体温单中的体温 药物降温和物理降温后的体温数据，应记录在护理记录单上。 体温单中