护理文书的书写规范-15年.pptVIP

护理文书的书写规范;主 要 内 容;护理文书概念;护理文书概念解释;护理文书的基本原则;入院告知书书写要求;入院患者护理评估书写要求;视力、听力有障碍应具体描述。 评估表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊要求等，应在备注栏内加以描述。;三测单书写要求;40℃以上的体温栏的内容填写，一律用红墨水笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。 擅自外出或拒绝测量三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。自外出之日起，每天在“15”的时间栏内填写“外出”。 体温：v体温每格为0.1℃，用蓝黑墨水笔绘画以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。 v相邻两次体温之间用蓝黑墨水笔连线。 v高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以红圈“○”表示，并用红虚线连接降温前体温。如患者高热经反复降温后仍继续不降，将测得的体温记录于护理记录单上。下次所试体温应与降温前体温相连。 v体温不升者，用蓝黑墨水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2~3小格。 v患者因故外出，回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内。 v常规体温每日测一次（15:00） ; v新入院病人入院每日测量体温三次（7:00 15:00 19:00），连续测量三天体温正常，第四天常规测量。 v体温39℃以上者每4h测量一次，体温正常三天后改为常规测量。 脉搏：v每小格为2次。 v脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。 v体温与脉搏重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈表示，在肛温“○”内画红点。 v脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。 呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开。患者使用辅助呼吸时，记录用“A”表示 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。 空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水笔记录。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入量单位为“ml”。填写时，只填数字。 ;记录大、小便以24小时为单位记录一次，填写在相应的栏内。 小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。 大便已解填写次数，未解填写“0”。 灌肠用“E”表示。“0/E”表示灌肠后无大便；“1/E”表示灌肠后大便1次；“1，2/E”表示灌肠前有1次大便，灌肠后又有2次大便。 大便失禁和假肛，均用“*”表示。 出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应栏目内。 血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重记录。入院时或住院期间因病情不能 测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。7岁以下患儿可以只测量体温。 患者如果有药物过敏史，应在三测单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。;临时医嘱单书写要求;要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。 临时备用的”s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名 各种药物过敏试验，如青霉素、头孢类过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。 因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。;长期医嘱单书写要求;护理记录单—分类;一般患者护理记录书写要求; 根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应书写病情小结。 急诊留观病人应留观当天书写护理记录。 手术前一天要有术前准备及病情小结，手术当天要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次。 出院前应书写护理记录。 一般情况下每周记录1~2次， 病情变化时随时记录。 ;危重患者护理记录书写要求;每次记录均应签名，一次记录多行时在最后一行签名。 危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 SpO2记录以数字表示，计量符号为“%” CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmH2O” 血糖以数字表示，计量单位“mmol/L” 对于记录表中具体护理措施已实施的项目，可用“√”表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录。;危重患者护理记录内容;出入量记录内容及??结;护理文书书写的基本要求;实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 试用期护士必须经过