医院医疗技术备案申请书.docVIP

XXXXXXXX医院 医疗技术备案申请表 申请技术名称 申 请 科 室 负 责 人 申 请 日 期 医务部 二○一六年三月 填 写 说 明 一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。 二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《河南省备案类医疗技术目录（2015年版）》中的名称填写。 三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。 四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。 五、需要提交的附加材料： 1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件； 2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 3、与备案技术项目相关的《知情同意书》； 六、提交材料制作要求： 1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。 2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。 一、备案医疗技术信息 医疗技术名称 医疗技术类别 国家限制类□ 河南省备案类□ 是否准入 □是□否 准入文号 准入日期 开展工作年限 3年累计开展例数 相关科室床位 二、开展人员基本情况 技术负责人 年龄 职称 学历 职务 专业 开展人员信息 姓名 年龄 学历 职称 开展技术年限 年开展例数 注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。 三、相关仪器设备 序号 设备名称 数量 购置年份 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 四、相关技术规范与管理制度 序号 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 五、自我评估报告 （主要包括与相应技术规范相适应的科室设置情况；实施的目的、意义和实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等） 六、申报意见 科室意见 科主任签字： 科室盖章： 年 月 日 院学术委员会意见 盖章： 年 月 日 6