1例重症蛛网膜下腔出血护理.docVIP

1例重症蛛网膜下腔出血护理【中图分类号】 R743.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)05－0158－02 蛛网膜下腔出血主要是指颅内血管先天性动脉瘤、主动脉畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤等因素引起血管破裂，血液流入蛛网膜下腔所致。其临床特点是起病急，再出血率高，并发症多，病死率高。我科于2009年9月5日接收一例重症急性蛛网膜下腔出血患者，经内科保守治疗和精心护理，患者康复出院，现将护理报告如下: 临床资料 患者，女，66岁，肥胖，因突发头昏2小时，伴意识障碍急诊入院，查体：T36.8℃P80次/min R20次/min BP140/100mmHg 意识模糊，稍烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm,对光反射存在，颈项强直，双上肢肌力3-4级，双下肢肌力2-3级，肌张力高，双侧巴彬斯基征阳性，小便失禁。头颅CT示：急性蛛网膜下腔出血，立即置患者平卧位，头抬高150-20°，并偏向一侧，氧气吸入3L/min，留置尿管，遵医嘱降颅压，止血，镇静，防治感染，保护胃粘膜，补液等对症支持治疗。同时密切观察患者意识状态，瞳孔及生命体征的变化，观察药物疗效及反应，并做好各项基础护理及护理记录，共住院50天，康复出院 。 护理 1 绝对卧床休息4-6周，保持病室安静,限制探访，减少一切不良刺激。 2 意识瞳孔观察密切观察意识状态，瞳孔的变化，每30-60min 1次，如病人出现双侧瞳孔不等大，燥动不安，抽搐，意识障碍加重等情况，应立即报告医生及时配合抢救处理。 3 生命体征的观察和护理①体温观察:入院当天T37.6℃ 给予额部毛巾冷湿覆，每3-5min 1次，第二天T38.3℃，改用头戴冰帽，降低脑代谢，保护脑组织［1］，同时注意头部皮肤情况，防止冻伤及压疮形成。入院后前24天，患者体温呈不规则热型，在此期间每天肺部听诊，观察有无咳嗽，咳痰，观察痰量及颜色，做痰培养及药敏试验并根据结果及时调整抗生素，第25天体温恢复正常。根据临床观察，脑出血患者体温上升多在第二、三天，如果发热过早，且在39.5℃以上，躯干热，四肢不热，多为中枢性发热，预示病情危险，应立即报告医生配合抢救处理。②观察呼吸频率、节律和呼吸型态：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、排痰，及时清除口鼻分泌物及呕吐物，观察其颜色、量、性状，观察舌的位置，防止舌后坠，防止窒息，保证用氧安全、通畅、有效。③脉搏观察：患者脉搏多在80-100次/min之间，节律齐，与体温成正比变化。④血压观察 ：患者收缩压波动在120-160mmHg之间，舒张压波动在80-100mmHg之间，收缩压不超过200mmHg,舒张压不超过110mmHg,一般不予处理，脑出血急性期，一般不应用降压药物，以保证脑供血［2］。 4 特殊药物的护理 ①20%甘露醇在半小时内滴完，防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。②静推安定速度宜慢，静推过快或剂量过大可引起呼吸暂停等不良反应。 5 加强饮食护理和营养支持 发病24h内禁食，第二天给予鼻饲饮食，并做好鼻饲护理。鼻饲液：鱼汤、牛奶、水果蔬菜汁、蛋白粉等。每2h注入1次，每次100-200ml,鼻饲温度38-40℃，鼻饲用物每天更换、消毒，胃管每周更换1次，鼻饲前后抬高床头30-40°，鼻饲后尽量避免吸痰、翻身、拍背，防止胃内容物反流入呼吸道。患者清醒后，给予低脂低胆固醇、高蛋白、高维生素及富含纤维素的食物，防止粪便干燥及便秘 。 6 口腔护理：每日用生理盐水口腔护理2次，用双层湿纱布盖住口部（患者经常张口呼吸），同时认真检查口腔，观察口腔粘膜及舌苔的变化，注意呼吸音、气味，发现异常及时处理。 7 排便护理 入院时患者小便失禁，严格执行无菌技术操作，给予留置导尿。妥善固定尿管，保持引流管通畅，防止逆行感染。定时开放尿液，以锻炼膀胱功能。同时观察尿液的颜色，性质、量，定期做尿分析，电解质、肾功能监测，了解有无尿路感染，电解质紊乱，肾功能衰竭等现象。保持会阴，肛门皮肤清洁，每天进行尿道口，会阴部消毒2次，每日膀胱冲洗2次，每日更换引流袋，每周更换尿管1次。保持大便通畅，按摩腹部，鼻饲蜂蜜水，开塞露塞肛等。当患者清醒后，对家属和患者讲解床上排便的重要性，勿用力大小便，以免诱发再次脑出血。 8 皮肤护理 加强皮肤护理，预防压疮发生，建立翻身卡。急性期最好是在输完甘露醇或静推速尿20-30分钟后翻身，翻身动作轻柔，2人同时进行，保持头，颈，肩在同一水平线，以免扭动颈部，反射性引起脑出血，同时保持肢体功能位并适当做被动运动，每天用热水（50℃左右），擦洗背部及受压皮肤2次，保持床铺平紧、整洁，无渣屑，正确使用便盆，防止损伤皮肤。急性期后增加翻身次数，每2小时1次翻身、拍背，并按摩受压皮肤