IgG相关肾病的诊断与治疗.docVIP

IgG4相关肾病的诊断与治疗 中华肾病研究电子杂志?2013-12-28?发表评论?分享2001 年日本学者滨野等报道了血清IgG4 浓度升高可作为诊断自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP）的标志物之一，并且发现了AIP患者的胰腺及腹膜后组织中多数有IgG4 阳性浆细胞浸润。 此后，又有学者先后报道了AIP患者的胰腺周围组织、胆管、胆囊、肝脏的门静脉区域、胃黏膜、肠黏膜、唾液腺、淋巴结、骨髓等胰腺外的组织器官中也有较多的IgG4 阳性浆细胞浸润。 此类疾病是以血清IgG4 升高及组织中IgG4 阳性浆细胞浸润为共同表现特征的全身性疾病，因此命名为IgG4相关疾病（IgG4-related disease, IgG4-RD）。 2004 年在世界范围内陆续有文献报告其可合并肾脏损害，主要表现肾脏及其周围器官组织病变，称之为IgG4 相关肾病（IgG4-related kidney disease,IgG4-RKD），肾损害的主要特征是肾小管间质肾炎（tubulointerstitial nephritis，TIN），故又有学者称之为IgG4 相关肾小管间质性肾炎（IgG4-related tubulointerstitial nephritis，IgG4- TIN）。 此后，又相继报道了该疾病影像学上可表现为肾盂、输尿管的肥厚及肿瘤样病变，部分患者可伴有肾小球病变，也可合并慢性硬化性泪腺炎、唾液腺炎而无AIP，少数患者病变也可仅局限于肾脏病变，如果没有对此疾病的全面认识，临床上极易漏诊和误诊，如误诊为肾脏肿瘤等，我国对此病的认识相对较晚，直到2011 年才开始有病例报道。 2011年美国学者Riassian等统计分析了35例IgG4-RKD患者，对照组175 例；日本学者总结分析了41 例IgG4-RKD患者，对照组9 例；先后制订出IgG4-RKD诊断标准。两个诊断标准敏感性均为100%，特异性分别为92.0%和95.1%，内容主要包括：肾脏损伤、血清学、影像学、组织病理学等指标，为临床诊断此病提供了方向。 但由于两个诊断标准依据的病例数均较少，因此，还需在临床工作中进一步验证。该病糖皮质激素治疗多数有效，预后一般较好，因此早期诊断对患者有重要意义。发病机制目前尚不完全清楚，可能主要与过敏或自身免疫功能紊乱有关。 一、临床表现 男性患者多见，占所报告病例数的73% ~86%，患病年龄60 岁以上患者较多，肾脏损伤主要表现尿液检查异常，表现为少量至中等量蛋白尿，偶有大量蛋白尿，尿β2 微球蛋白升高，偶有镜下血尿，肾功能损害比较常见。 日本报告的41 例IgG4-RKD患者血清肌酐平均值约为149.6 μmol/L（1.7 mg/dl）肾功不全患病率为58.5%。美国报告的35例患者血肌肝平均值约为318.2 μmol/L（3.6 mg/dl），肾功能不全患病率为77.0%。 患者发病特点与AIP类似，多数伴有肾外脏器损害，累及器官组织包括胰腺、肝、胆管、胃肠道、唾液腺、泪腺、肺、眼眶、乳房、腹膜后、大动脉、淋巴结、皮肤、垂体、前列腺等，平均受累的脏器为3.4 个；其中最易受累的脏器是唾液腺，其次分别为：淋巴结、胰腺、泪腺、肺等，有最多累及8 个脏器的病例。 也有少数患者仅表现单个脏器损害，如日本报告的41 例患者中有2例患者仅有肾损害（占4.9%），美国报告的35例患者中有6 例仅有肾损害（占17.1%）。 二、血清学检查 多数患者有高IgG 血症、高IgG4 血症和低补体血症，日本报告病例分别占90.2%、100%和53.7%；美国报道病例分别占73.0%、92.0%和56.0%。 外周血嗜酸细胞可升高，日本报道病例78.8%患者有高IgE血症，据此，有学者推测该病的发病可能与过敏有关；美国病例没有报道相关数据。此外，也有报道患者血清抗核抗体和类风湿因子也可升高。 三、影像学特点 美国报道的病例78.0%有影像学异常，日本报道病例也占70.7%。影像学检查表现为双肾多发性低密度损害（呈类圆形、楔形，可累及肾被膜）最多见，其次分别为双侧弥漫性肾脏肿大、单发肾脏肿瘤、弥漫性肾盂壁肥厚（内腔光滑）等。 部分患者表现为肾脏肿块，类似肿瘤样病变，可突出于肾脏轮廓外（见图1）。因此，要注意与肾脏肿瘤进行鉴别。美国报道的35 例患者中有9 例（占25.7%）是因影像学检查异常而首诊，从而进行肾活检或肾切除组织病理检查而确诊。 四、肾脏损害病理特点 主要表现为TIN，但要与其他原因所致的TIN鉴别，其主要特点是：光镜下有弥漫或片状淋巴细胞、浆细胞浸润，病变部位与非病变部位界线清楚，病变不仅限于肾皮质，也常累及肾髓质，甚至肾被膜、腹膜等，而且 IgG4 和IgG阳性浆细胞比例≥ 40%、或IgG4 阳性浆细