临床常用注射填充剂致敏性及不良反应.docVIP

临床常用注射填充剂致敏性及不良反应注射填充剂，又称为皮肤填充剂（Dermal Filler）、软组织填充剂（Soft Tissue Filler），主要作用为治疗先天性的缺损及后天损伤性的缺陷，近年来多用于美容治疗，如皮肤皱纹、凹陷的填充修补[1]。注射填充剂在国内的发展从无到有，从零起点到突飞猛进，逐渐由传统手术的辅助治疗方法变为独立的整形美容项目，可见其重要性。注射填充剂按作用时间长短分为非永久性皮肤填充剂和永久性皮肤填充剂。非永久性皮肤填充剂包括胶原蛋白、透明质酸、羟基磷灰石钙、聚-L-乳酸；永久性皮肤填充剂为聚甲基丙烯酸甲酯。理想的注射填充剂有三个特点[2]：①安全，损伤小，不易感染、移动或诱发异体肉芽肿；②有效，很自然地持续改变面部轮廓；③高性价比，以最小的花费取得最大效果。尽管皮肤填充剂普遍具有安全、自然、效果明显的特点，然而不良反应仍时有发生[3]。本文就临床常用注射填充剂的致敏性及不良反应综述如下。 1 注射填充剂 1.1胶原蛋白：胶原蛋白为皮肤结构中重要的组成成分，按来源分为牛源胶原蛋白和人源胶原蛋白。牛源胶原蛋白的代表产品为Zyderm，其主要作用是填平面部的皮肤皱纹。Zyplast作用时间较前者更长，原因是胶原纤维与戊二醛交叉联合，延缓了被胶原酶降解的时间[4]。人源胶原蛋白代表产品Cosmoderm和Cosmoplas用来填充皱纹、痤疮瘢痕及皮肤软组织轮廓线的修补（如唇部轮廓线）。这些产品包含人类成纤维细胞培育出来的高纯度人纤维蛋白，提取过程中将免疫细胞和黑素细胞全部去除，因此，人源胶原蛋白可以不进行试敏反应而直接用于患者治疗。牛源胶原蛋白具有免疫原性，大约3%的患者在皮试后出现水肿、红斑、瘙痒[2]，并且在48～72h内表现出来。当患者出现注射区域红斑，硬结并伴烧灼痛，治疗方法为每天2次局部涂抹磷酸酶抑制剂（0.1%他克莫司软膏），症状在3周内缓解，远期有发生异物肉芽肿的可能[5]。 1.2 透明质酸：透明质酸是目前使用最广泛的软组织填充物[6]，术后6个月至远期效果及持续时间都被证明优于胶原蛋白[7]。透明质酸为真皮构架中主要的连接物，产生粘液使胶原蛋白和弹力纤维嵌合紧密[8]。与胶原蛋白类不同的是，透明质酸的化学结构在整个生物物种中都一致，因此其成为抗原的可能非常小。透明质酸代表产品瑞蓝（Restylane）为马链球菌的产物，因此透明质酸链条在环氧化合物作用下也具有稳定性[9]。在注射过程中，透明质酸浓度提高4倍达到20mg/ml，凝胶颗粒直径为400μm。极低水平的杂质，高浓度的透明质酸和最小限度的交联都保证瑞蓝与机体有良好的组织相容性[9]，可最大程度地保留有效成分。动物源性透明质酸Hylaform来源于公鸡鸡冠，化学结构上与二乙烯矾交联，其浓度为5.5mg/ml。与瑞蓝相比，Hylaform的交联程度更高，这降低了其在真皮层中的相容性，导致作用时间缩短[10]。透明质酸同样很少发生过敏反应。一种少见但剧烈的反应类型为血管神经性水肿过敏症，将非动物稳定型透明质酸胶体注射进入上唇可引发此症[11]，术中其他步骤如阻滞神经时利多卡因的罕见高敏感性，同时进行过肉毒杆菌毒素注射等也可能引发此症。由Fernandez-Acenero[12]报道的病例中，48岁的女性患者因为丰唇而注射透明质酸，在上唇注射透明质酸6周后，分散的硬结和上唇皮肤湿疹样变相继发生，组织学分析显示皮下脂肪层出现明显异体肉芽肿反应：多核细胞围绕蓝色无定形物质（着色特征为透明质酸）。Brody[13]记载过使用透明质酸酶治疗异体肉芽肿反应，这例患者肉芽肿反应持续5个月，可的松注射和他克莫司局部应用疗效甚微，使用15U透明质酸酶注射硬结，24h后硬结消失并无复发。透明质酸也可引发迟发型红斑、疼痛，无痛肿块。 1.3 羟基磷灰石钙：羟基磷灰石钙代表物为瑞得喜（Radiesse），其作用为修复口腔颌面缺损，射线中标记组织位置，其作为软组织填充物的可行性尚需要临床试验证实。羟基磷灰石钙直径为25～45μm，注入前需用水和甘油混合形成凝胶[14]。羟基磷灰石是骨的组成成分，因此，具有良好的组织相容性，可不进行试敏试验，填充时羟基磷灰石作为胶原蛋白生长的支架。本品具有粘度高的特性[15]，最好注射至皮下甚至肌肉层，术后需注意局部按摩以利塑形[16]。羟基磷灰石钙远比人体皮肤肌肉组织致密，因此，在注射后2～3个月内都有可能通过触摸感觉到。数月至1年，羟基磷灰石钙会最终分解为钙和磷酸盐。本品主要用适于深部皱褶、皱纹，因会在粘膜下层形成硬结，避免于唇部使用。由Thaler等[17]证实，瑞得喜在治疗鼻唇沟皱纹时比胶原蛋白和透明质酸更有效。 1.4聚-L-乳酸（Poly-L-lactic Acid）：聚-L-乳酸产品Sculptra用