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亚急性甲状腺炎诊断及鉴别诊断[摘要] 亚急性甲状腺炎由于临床表现复杂多样,不典型病例常易造成临床误诊、漏诊。掌握亚急性甲状腺炎的临床特点,合理运用血沉,甲状腺功能,甲状腺彩色超声,甲状腺131Ⅰ摄取率以及细针穿刺细胞学检查等临床检查手段,并与可引起甲状腺毒症、颈部疼痛、甲状腺结节的多种疾病相鉴别,方可提高亚急性甲状腺炎的临床诊断率,减少误诊误治,改善患者预后。 [关键词] 亚急性甲状腺炎;甲状腺毒症;颈部疼痛;甲状腺结节;分离现象 [中图分类号] R581.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-135-02 亚急性甲状腺炎(简称为亚甲炎)为最常见的一种自限性炎性甲状腺疾病,近年来发病率呈显著上升趋势。典型的亚甲炎诊断不难,且临床治愈率高,预后良好。但是在实际工作中,由于患者就诊时处于疾病的不同时期,甲状腺激素水平的变化,病理类型不同,致使其临床表现复杂而且多样,并且同时存在临床医生对该病的认识不足,缺少必要的实验室检查和有效的检查手段,极易造成本病的漏诊、误诊和误治。现将亚甲炎的诊断及临床常见的鉴别诊断归纳如下: 1 临床诊断 1.1 临床特点 本病发病有明显的季节性,夏、春季节高发;以30～50岁的中青年女性发病率为高,是男性的3～6倍;本病的病因不明;通常于流行感冒或感冒后1～2周起病,起病较急,典型病例可分为急性期(伴甲亢),缓解期(伴甲减,分过渡期和甲减期两期)和恢复期(甲状腺功能正常期)3期;主要分为亚急性肉芽肿性(SAT)和亚急性淋巴细胞性(PST)2种病理类型;临床主要表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常;病程一般可持续2～3个月,少数患者可迁延1～2年;甲状腺功能一般均能恢复正常,极少数发生永久性甲状腺功能减退[1]。 1.2 诊断要点 ①起病急,常伴有上呼吸道感染症状和体征;②甲状腺区特征性疼痛;①自发性疼痛剧烈;②放射痛;③疼痛可转移至对侧;③甲状腺肿大,质硬,触痛明显;④血沉明显增快,常50 mm/h;⑤“分离现象”血清 FT3、FT4水平升高,FT3/FT420,而甲状腺131Ⅰ摄取率低下。 2 鉴别诊断 2.1 甲亢期与其他甲状腺毒症的鉴别 2.1.1 Graves病甲亢症状严重,可出现突眼,胫前黏液性水肿,肌震颤,甲状腺可闻及血管杂音,但颈部疼痛不明显,血清FT3 ,FT4水平明显增高,TSAb阳性,此时甲状腺彩超(甲状腺弥漫性肿大,血流丰富)和ECT检查(摄取功能明显增强)是主要的鉴别点。 2.1.2 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(PST)是亚甲炎的一种特殊类型,病理类型是亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。特点以甲状腺毒症为主要表现,一般无前驱上呼吸道感染症状,颈部无疼痛,血沉正常或者轻度升高(50 mm/h)TPOAb和TGAb一般正常,病理检查是主要的鉴别点。这里需要指出的是PST和Graves病临床表现相似,要注意从症状和彩超、ECT等检查方面加以鉴别。 2.2 与颈部疼痛的鉴别 2.2.1 上呼吸道感染 亚甲炎前驱期一般表现为咽部不适、疼痛、发热,但一般经抗感染治疗疼痛缓解不明显,同时出现体重下降,心悸,怕热、出汗等甲状腺毒症表现。 2.2.2 急性化脓性甲状腺炎 一般出现全身败血症表现,甲状腺疼痛更为明显,但多数不会出现甲状腺功能改变的表现,血白细胞和中性粒细胞增高,而血沉不增快, 抗感染治疗有效。 2.2.3 甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血 疼痛在用力后骤然出现,甲状腺局部有波动感,血沉和甲状腺功能正常,超声检查可见包块内有液性暗区。 2.2.4 疼痛性桥本甲状腺炎 血沉正常,血TPOAb和TGb水平明显增高,甲状腺活检是淋巴滤泡形成。 2.2.5 淋巴结炎或淋巴结结核 颈部彩超可以鉴别出肿大非甲状腺组织。 2.3 甲状腺肿大结节 亚甲炎多数表现为单发结节,而目前甲状腺结节的发病率非常高,涉及到几乎所有甲状腺疾病,因此在临床工作中,除了从临床症状和体征上加以鉴别外,掌握亚甲炎的彩超特征非常重要,同时99TcmO4甲状腺延迟显影对鉴别也很有意义。 亚甲炎的彩超特征:甲状腺多数为对称性弥漫性中度肿大,也有单叶弥漫性或局限性肿大,病灶局限性单发或多发,为形态不规则低回声,病灶中心部位最低,边界模糊不清,后方回声增强;CDFI检查为异常回声周边较丰富血流信号,而内部血流信号少数较丰富或无血流显示[2]。 2.3.1 甲状腺癌 对于年龄偏长的亚甲炎患者,甲状腺有时表现为无痛的单发结节,甲状腺ECT检查可表现为冷结节,临床非常容易和甲状腺癌混淆,但甲状腺癌的二维超声显示低回声,无包膜,内有微钙化灶,CDFI检查显示病灶中心血流供应丰富,阻