人工髋关节置换术最新进展.docVIP

人工髋关节置换术最新进展【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0103-01 自1938年Willess首次将人工全髋关节置换术应用到临床后,该术式在临床得到广泛应用。历经一个多世纪的发展,已经成为治疗髋部关节疾病的标准手术之一,在缓解疼痛、改善关节功能、恢复髋关节稳定和肢体功能等方面,已为学界和患者广泛认同,并迅速推广。随着临床深入研究,新材料、新技术不断涌现, 不断推动人工关节的发展。现就其进展作一综述。 1 假体的固定方式 经过30多年的临床应用,非骨水泥型假体的优势逐渐体现并成为目前的主流。非骨水泥假体置入时,基本保留了患者原来的骨质,对以后可能进行的二次手术预留了相对较多的骨质。骨水泥碎屑是诱导骨溶解发生的启动因素之一,是影响关节置换术远期效果的重要因素。因此,生物学固定成为首选方式,只有在高龄患者、严重骨质疏松患者和一些特殊假体如肿瘤人工关节中才考虑使用骨水泥型假体。 Harris[1]长期随访显示,骨水泥假体术后8年的松动率为0.58% ;12～15年后14%的患者出现Ⅲ度骨水泥松动(界面出现连续的透亮线), 11%的假体出现移位;20年后,22%的假体发生松动,其中8% 的假体需要翻修;25年的随访则有15%的假体因为无菌性松动需要翻修。年轻患者(小于50 岁)的无菌性松动发生率更高:术后12 年有44%的松动率,18年有13%的假体因无菌性松动需要翻修,23年随访结果有23%的翻修率。而非骨水泥假体的无菌性松动发生率则低得多。在对72例采用非骨水泥假体的年轻患者 (小于50岁,平均37岁)随访7～11年,没有一例发生无菌性松动。ClohisyJC等[2]的配对研究对同一位手术医生所做的骨水泥和非骨水泥型假体的9～12年随访的结果显示,33%的骨水泥型假体发生松动或需要翻修,没有一例非骨水泥型假体发生无菌性松动。 2 假体的材料 用来制作人工股骨柄假体是种类繁多的各种合金,主要有不锈钢、钛基合金和钴基合金等。20世纪70年代以来,钛合金有了很大发展,钛合金质轻、抗张强度、屈服强度和疲劳强度高,生物相容性好,是目前作为假体柄最广泛使用的材料。人工股骨头的材料有不锈钢、钛合金、钴铬钼、陶瓷等。髋臼假体的材料有金属臼, 超高分子聚乙烯、陶瓷、碳素材料等。 3 假体的配伍方式 3.1 金属股骨头-超高分子聚乙烯假体(Metal-ultra high molecular Polyethylene prosthesis M-P prosthesis): 这是目前最流行的假体配伍选择。但由于高分子聚乙烯磨损后产生的磨屑诱发肌体发生一系列反应,导致骨溶解,大大降低了人工关节的使用寿命。因此,在如何增强聚乙烯的耐磨性、减少磨屑的产生等方面,做出不少研究。70年代以后,主要是以超高分子聚乙烯作为摩擦界面。后来发现通过射线、电子束照射、过氧化、甲硅烷处理等方式增加聚乙烯的交联可以提高材料的耐磨性,而且交联的程度越高,耐磨程度就越高[3]。体外实验表明,与相同的钴钼铬合金股骨头摩擦300万次后,超高分子聚乙烯的磨损产生的碎屑为 (109±31 mg) ,而高交联聚乙烯为(4±1 mg) ,其优势不言而喻[4]。DigasG等[3]对采用电子束照射交联融化制成的高交联聚乙烯髋臼杯与普通超高分子聚乙烯髋臼杯植入体内后比较,手术后2年,高交联聚乙烯的磨损深度为超高分子聚乙烯的62%,体积为后者31%。在全髋关节置换中高交联聚乙烯的磨损可达到8μm/y ,远远低于超高分子聚乙烯的135μm/y,与M-M和C-C假体的耐磨水平接近,但其远期效果还有待进一步随访。 高交联聚乙烯在承受较大的压力载荷时,其抗疲劳磨损的能力会下降。当髋臼假体位置不当时,高交联聚乙烯内衬杯磨损速度大大加快。其他如离子注入技术、表面氧化等技术来增强超高分子聚乙烯的耐磨性的临床效果还有待进一步研究。 3.2 陶瓷-陶瓷假体 ( Ceramic-Ceramic prosthesis ,C-C prosthesis): 这种组合也能显著减少磨损率,但由于价格等方面的原因,应用相对较少。体外实验对金属对超高分子聚乙烯、金属对金属假体和陶瓷对陶瓷的磨损率进行比较,每经过106个摩擦循环,金属对超高分子聚乙烯的磨损为13～74mm?3,金属对金属为2.681mm?3,并逐渐稳定在0.977mm?3 ,而陶瓷对陶瓷为0.174～0.342mm?3,根据摩擦润滑液的分子量大小磨损程度略有差异。与低磨损率相应的是骨溶解的低发生率, YooJJ[9]等对100例C-C假体进行超过5年的随访,没有1例发生骨溶解,而同期的资料显示M-P假体的骨溶解发生率为18%。由于C-