伤寒有感之柴胡桂枝汤于颈椎病的心得体会.docVIP

柴胡桂枝汤于颈椎病的心得体会 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条。曰:伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。原文系指伤寒多日，表证未尽，邪入少阳而见表里同病，方取小柴胡汤、桂枝汤各半量，合剂而成。现在临床上常用以治疗颈椎病，以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以桂枝汤调和营卫，解肌疏风，只要病机贴切，灵活加减运用，效如亦佳。 1、柴胡桂枝汤治疗颈椎病的理论依据 颈椎病病变部位恰好是太阳少阳经脉循行之部位:《灵枢·经脉》“小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕……上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上……；膀胱足太阳之脉……其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中……其支者：从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中……从膊内左右别下贯胛，夹脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中———以下贯踹内，出外踝之后，循京骨至小指外侧；三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后……；胆足少阳之脉，……其直者……下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间……”。颈椎病与太阳经脉、手少阳三焦经密切相关，少阳太阳经脉循行都经过颈项肩背部，而颈椎病的主要病变部位恰好在颈项肩背部。小柴胡汤和解少阳，桂枝汤疗太阳中风，柴胡桂枝汤治疗太少合病，所以柴胡桂枝汤能治疗颈椎病有经络依据。当代伤寒大家刘渡舟教授也多用此方疗肩背疼痛，刘老认为：太阳经脉走循人体之颈项后背部位，太阳经脉不舒时，多出现颈项以及背部的僵直不舒感，甚至出现疼痛。张仲景在《伤寒论》中主要采用解肌祛风、生津疏络的治疗方法，依据有汗无汗而出两方，有汗者用桂枝加葛根汤；无汗者用葛根汤。如颈项背部与两肩部同时出现疼痛，则上述两方的疗效就不甚理想。因为两侧不属于太阳经脉循行的部位，而是少阳经脉所过之处，宜用小柴胡汤疏利少阳经脉，用桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经气运行正常，则肩背疼痛自止。此即柴胡桂枝汤治疗肩背疼痛的机理所在。2、病机相合：颈椎病中医当属“痹证”之范畴，乃素体虚弱，外感风寒湿邪趁隙入侵，阻滞经络，以致气血阻闭不通，病理特点为本虚标实，病机为“经络阻滞，气血阻闭”。小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，桂枝汤调和营卫，宣畅气血，枢机转则闭自展，营卫调则血气安，所以柴胡桂枝汤宣通郁闭，调和气血，能治疗颈椎病。 2、临证心得 1.抓主症：笔者在临床治疗颈椎病时主要抓一主症“颈项肩背部疼痛”。有其症而用其方。这是张仲景《伤寒论》对一些疾病治疗的经验，也可以成为今天我们应用经方治疗疾病的依据。虽然现代医学对颈椎病的认识和分型与祖国医学不同，这并不影响中医对颈椎病的治疗。 2.基础方随症加减：笔者在临床上，采用辨病与辨证相结合的方法，先明确诊断为颈椎病，颈椎病的诊断必须具备以下条件：有颈椎病的一些临床表现（头晕、头痛、颈项肩背部及上肢酸痛、麻木等）；影像学显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变；影像学征象必须与临床表现相一致。在诊断明确的条件下，选用柴胡桂枝汤为基础方化裁应用，对于头晕明显的病人加大柴胡的用量，可用到 60g；上肢麻木明显的病人加天麻20g；项背僵直明显的病人加葛根30g；疼痛明显的病人加姜黄20g；酸痛明显的病人加秦艽、羌各活 10g；恶风寒明显的病人加防风10g。临证数年，每用必获良效。 3、案例 1.桂枝加葛根汤治疗颈椎病：陈某，女，30岁，某单位机要文秘，2007年4月 16日初诊。患者平时多伏案工作，因近日连续 1周加班，自觉颈部肌肉酸困、疼痛。3天前夜晚休息忘关卧室窗户，次日晨起见颈部僵硬、左肩沉重、左上臂麻木、汗出、恶风怕冷、舌淡苔白脉缓。X线片提示：颈5、6椎体骨质增生。辨病为颈椎病。辨证为风邪侵及太阳经脉，经气不舒。治以桂枝加葛根汤:桂枝12g，白芍12g，生姜6g，大枣5枚，葛根24g，炙甘草6g。投药5剂，患者颈部僵硬、疼痛感消失，汗止，余症状解除。桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第 14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。主要症状：颈部僵硬、疼痛，汗出，恶风，脉缓。临床中常用于颈椎病的治疗，证属太阳中风表虚兼经气不利之证。项背乃太阳经脉所过之处，病因多为风寒之邪客于太阳经脉所致。 2.神经根型颈椎病：李某，男性，35 岁，干部，2010年2月12日就诊。主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木 3 个月。患者于3个月前受凉之后出现颈肩部疼痛，转侧不利，伴右上肢麻木，无名指和小指尤甚。常与头部活动、姿势有关。在某医院诊断为神经根型颈椎病。给予针灸、推拿、静滴红花注射液及外敷膏药等治疗，疗效不甚满意。查体：C6、C7棘突右侧1cm 处压痛，右侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），霍夫曼征（-）。颈椎 MRI