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从探索生命密码到个体化医疗(二)个体化用药:理想与现实 大家都知道,每个人对药物的反应不一样。但是,药厂开发药物,医生开处方,对这个事实基本上是视而不见。他们制药、开药都是针对多数病人的“平均水平”。 比如说,开刀麻醉要用肌肉松弛剂。这种药对有的人有副作用。用的不好可能死人。50年前就已经有办法找出用这种药后可能会死亡的病人。可是,直到今天,这些办法还没有在临床普遍应用。 最近,美国食品与药物管理局推荐了两种帮助医生用药的基因检测方法。检测结果可以帮助医生选择一种抗凝血药的起始剂量。 可是,许多医生对这些检测方法的实际价值持怀疑态度。他们的怀疑也不是没有道理的。一方面,需要用药时检测结果还没有出来。用药又不能等。另一方面,检测结果提供的病人对起始剂量反应的信息,并不比医生们的观察提供的信息,价值更大。 这类基因检测,也许可以帮助少数对药物非常敏感或者非常不敏感的病人。但是,对大多数人来说,这些检测还没有多大实际价值。 当然,将来,基因检测会发挥重要作用。根据基因组学和蛋白质组学的研究结果,毒理学将会从目前的描述性科学变成预测性科学。也就是说,我们可以提前发现对药物和膳食补充剂副作用敏感的人,采取措施,避免毒性反应发生。 环境和行为:影响不容忽视 要使医学和公众健康真正从基因组学中获益,我们面临很多挑战。我们需要明白影响疾病的各种非遗传危险因素,包括环境和行为因素。我们需要清楚基因和环境之间的相互作用。 环境因素包括感染、饮食、营养、压力。体力活动、污染物、杀虫剂、放射线、噪音和其他物理因素、草药、烟草、酒精、处方药、非处方药。这些因素可能引起基因突变。也可能引起短暂性的或者遗传性的染色体改变。还有可能影响治疗效果。 个体化医疗可以从传染病开始。我们可以对病人和传染源细菌或病毒进行基因分型。了解细菌或病毒和病人的相互作用,可以帮助选择最佳治疗方案。 对付像艾滋病、结核、疟疾和流感这类特别麻烦的传染病,我们需要疫苗。开发疫苗,现有的知识远远不够。我们可以通过基因组学更多地了解这些细菌或病毒和容易感染人群之间的关系。 目前,我们已经开始运用基因组学开展世界范围的传染病监测。如果能提前发现动物和动物接触者中出现病原体的新类型,我们就可以采取措施,减少传染病大流行的危险。 个体化医疗:任重道远 “个体化医疗”的说法现在非常流行。它反映了人们希望能够“因人施治”的愿望。对个体化医疗的渴望也反映了一个客观事实。这个事实是即使被诊断为同一种疾病,每个人的发病原因机制都可能不一样。因此,不能用一种治疗方法。 现在广泛使用的许多药,其实只能使不到三成的用药者从中得到好处。这三成人当中,还有一部分可能不吃药也会好,一部分是因为服药对他们的安慰作用好起来的。 要想达到理想的“P4医学”――预测性、预防性、个体化、参与性医学,我们必须考虑下面这些复杂的问题。 第一,我们要在分子、生理和临床层面积累足够的科学证据,才能把不同的病人分型和分类。然后,针对性地进行治疗或者预防。比如说,对特殊类型的白血病、乳癌和结肠癌病人,现在可以在基因组学的指导下,有针对性地从分子层面上进行药物治疗。举个例子,如果没有基因组学的指导,对所有结肠癌病人都用同一种抗癌药物的话,可能会有将近一半的结肠癌病人没有效果。 第二,随机临床试验中有效的证据,往往来自严格选择的病人。社区中的实际病人,很多都是几种病同时缠身,与严格选择的病人有很大差距。因此,临床试验中获得的证据,在现实生活中不一定完全适用。 第三,在现实生活中,医疗仪器和手术治疗是否有效,很大程度上取决于能否获得治疗和治疗是否及时。 第四,如果没有更好的治疗方法,哪怕没有什么好处,医生也会继续使用老的药物或者医疗器械。现实生活中,要证明一种治疗方法没有任何好处,是很困难的。另外,病人还常常要求得到某种具体的治疗。 指导临床决策,因人而异用药和检测的信息可以在互联网“药物基因组学知识库”中获取。网址是:wwwDharmGKB.org。 随着电子健康档案的普及,在网上可以找到相关信息资源来解释每个病人具体检查的复杂结果。因为分子生物学的检查和影像信息越来越复杂,常规的建议“问您的医生”恐怕不行。医生也有可能不知道。因此,还要准备有效的指南,帮助医生在网上找到需要的信息。 展望未来:六个好处 随着研究的深入,部门间合作的加强,在不远的将来,基因组学和相关研究和实践至少能给我们带来六个好处。 人类实际上只有2万个指导细胞制造蛋白质的基因。可是,这2万个基因造出了一百万种蛋白质。 ○关于常见病的分子生物学信息越来越多。个人做基因组测序,花费不到1千美元。 ○许多病有了分