ARDS临床诊治又一里程碑-ARDS柏林标准问世.docVIP

ARDS临床诊治又一里程碑:ARDS柏林标准问世1967年，Ashbaugh等[1]首次报道12例原发病不同、而临床表现以顽固性呼吸衰竭为特征的一组病例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）随后为临床所接受。此后，曾提出多个定义和诊断标准，相关问题一直是临床研究的热点。这些诊断标准，大多是在尚未完全明确ARDS病因、病理生理、流行病学等情况下制定的，因而它势必存在先天不足。目前被广泛沿用的是1994年欧美共识会议（American—European Consensus Conference，AECC）ARDS的诊断标准[2]。18年来，随着临床的应用和研究深入，对该综合征认识不断加深， AECC诊断标准引起了越来越多的质疑，迫切需要修订出一个能与时俱进的新标准。在这样的背景下，2012年新的柏林定义和诊断标准应运而生。 1 AECC诊断标准和相关争议 AECC的ARDS诊断标准为：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa，不考虑PEEP因素）；③正位胸片显示双肺斑片状浸润影；④PAWP≤18 mm Hg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300 mm Hg，且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（ALI）。 对AECC的ARDS诊断标准的争议主要为以下几个方面：①由于标准制定时ARDS的流行病学资料不多，所以，对“急性起病”的时间缺乏明确的界定。②不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，而PEEP和FiO2都能影响这一数值，标准中的不考虑PEEP值使得该诊断标准的可信度存在不足。③普通胸部平片在病灶发现上存在其局限性，无法准确判断ARDS。④仅靠临床症状和体征很难鉴别呼吸困难的原因，而肺动脉导管现已甚少开展，且PAWP的诊断价值也有待商榷。它自身亦受容量和心功能以外因素的影响。此外，某些情况下，ARDS同时还合并静水压性肺水肿，上述情况下也会出现PAWP18 mm Hg，给鉴别诊断带来困难。⑤“急性肺损伤”的概念混乱，有时仅指氧合指数在200～300 mm Hg的患者，有时则指氧合指数300 mm Hg的所有患者（包括ARDS），给科研和临床研究的分类造成了混淆。 2 柏林诊断标准和相关修订 2011年，欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组，对来自于4个多中心临床研究数据库的4188例ARDS患者及3个单中心生理学研究数据库的269例ARDS患者数据行荟萃分析，诊断试验评估草案，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并于2012年6月在JAMA上公布了此最新的诊断标准[3]。见表1。 在AECC标准的基础上，柏林标准主要做了以下几方面的修订：①有研究提示，具有ARDS的高危因素并发展至ARDS的患者，85%可在72 h内符合诊断标准，100%可在7 d内符合诊断标准[4]。因此，将高危因素致ARDS的“发病时间”界定为一周内。②取消了“急性肺损伤”的术语。将氧合指数介于200～300 mm Hg者纳入ARDS标准，并归类为轻度ARDS。③计算氧合指数时， PEEP必须设定一个最小值，本标准对有创机械通气的PEEP做了统一的规定， PEEP值必须≥5 cm H2O，轻度ARDS时如采用无创通气CPAP≥5 cm H2O。④根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度，且研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断。其与机械通气时间和病死率呈一定的相关性，其相应的病死率分别27%（95% CI ：24%～30% ）、32%（95% CI ： 29%～34%）和45%（95% CI ：42%～48%）；相应的机械通气时间分别为轻度5 d（ IQR 2～11），中度7 d（ IQR 4～14），重度9 d （IQR 4～14）。⑤影像学诊断标准仍沿用既往标准，但柏林标准明确指出，胸部CT诊断ARDS的双肺致密影的特异性高于胸片。故在病情许可的情况下，尽可能行胸部CT明确诊断。⑥鉴于PAWP的不可靠性及临床可操作性差，剔除PAWP，引入其他客观指标（如超声心动图）排查心源性肺水肿。 3 柏林标准的其他贡献 除了修订ARDS诊断这一贡献之外，柏林标准还有其他可圈可点之处。①解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEP值的影响、胸片和PAWP的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类。②立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合、制定诊断标准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效。草案中曾纳入四项可以提示重度ARDS诊断的辅助参数：严重的影像学改变、呼吸系统顺应性≤40 ml/cm H2O、PEEP≥10 cm H2O和经校正的每分钟呼气量，由于这些复杂指标并不能提高对病死率的预测价值，故将