低体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积初步探究.docVIP

低体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积初步探究【摘要】目的本研究旨在探讨胃肠外营养与胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）发生相关的危险因素，为该病的预防提供临床依据。方法采用外周静脉持续均匀输注营养液。同时在病情允许下给予微量喂养从少到多添加奶量，逐渐过渡到肠道内营养。所有低出生体重儿均在胃肠外营养停止后测定肝功能。结果长期大剂量输注胃肠外营养是导致PNAC高危危因素。结论胎龄越小，全静脉营养时间越长、PN持续时间越长，越易发生PNAC。尽早肠内喂养，缩短PN时间，是降低PNAC的重要措施。 【关键词】低出生体重儿；胆汁淤积；胃肠外营养 随着新生儿重症监护技术的不断发展，低出生体重儿的存活率逐渐提高。胃肠外营养（PN）在临床的广泛应用拯救了无数危重症新生儿的生命，然而其相关并发症也日渐引起临床医师的重视。PN 相关并发症包括脓毒症、代谢不平衡、血栓栓塞及肝胆并发症（包括肝脏本身病变、胆汁淤积及高脂血症），这些并发症都有潜在的生命威胁。国外学者Willis报到，其中由胆汁淤积引起的肝衰竭是最常见的死亡原因。目前PN相关性胆汁淤积（PNAC）的发生机制尚不明，可能的相关因素包括低出生体质量、早产、PN持续天数、缺乏肠内喂养、脓毒症、氨基酸的成分和水平、非蛋白热量摄入过多及有毒微量元素作用等。本研究旨在探讨胃肠外营养与PNAC发生的相关因素，为该病的防治提供临床依据。 1对象与方法 1.1研究对象选取2010——2012年我院新生儿监护病房治疗、出生体重25.6umol/L，直接胆红素占总胆红素50%。按是否出现PNAC将40例低出生体重儿分为PNAC组和非PNAC组，其中PNAC组4例，非PNAC组36例。所有患儿一经诊断，均给予复方甘草酸苷、熊去氧胆酸等保肝利胆治疗。 1.3PN支持方案采用外周静脉持续均匀输注营养液。从生后第1天开始进行，根据体重和生后时间予生理需要液量，第1天加用6%小儿氨基酸，从0.5g/（kg·d）开始，每天增加0.5g/（kg·d），最高不超过3g/（kg·d）；第2天加用20%脂肪乳，从0.5g/（kg·d）开始，每天增加0.5g/（kg·d），最高不超过2.5g/（kg·d），葡萄糖溶液浓度控制在12.5%以下，输糖速度不超过8mg/（kgmin），使血糖控制在7.0mmol/L以下。输注时间维持在16小时以上。同时在病情允许下予微量喂养，从少到多添加奶量，逐渐过渡到肠道内营养。所有低出生体重儿均在胃肠外营养7-14天后抽血2ml，用于测定肝功能。 1.4统计方法采用SPSS软件处理，计量资料以χ±s表示，用t检验进行比较分析，PN与PNAC相关因素（出生体质量、胎龄、氨基酸总量、脂肪乳总量、葡萄糖总量、PN持续时间、禁食时间）采用Logistic回归分析。 2结果 2.3单因素分析7个变量逐个引入Logistic回归模型进行单因素分析。按a=0.05的水准获得有统计学意义的相关因素3个，分别为PN持续时间、氨基酸累计用量及禁食时间. 2.4多因素分析按a=0.05的水准，用前进法对各参数进行筛选，氨基酸累计用量是PNAC的独立危险因素（OR=1.004，CI：1.012-1.094，P=0.032）. 2.5随访对发生4例PNAC的患儿进行随访，均于半年内胆红素水平恢复正常。 3讨论 近年来低出生体重儿已成为新生儿疾病谱的重要组成部分，为满足低出生体重儿机体代谢及生长发育的营养需要，同时考虑到胃肠不能耐受，就会应用PN，所以说PN是救治低出生体重儿的重要措施。PN的使用，为此类患儿提供了生存机会大大降低了病死率[1]。PN相关性胆汁淤积首先于1971年由Peden等报道[2]，其发生因素很多，其发生率为7.4%-84%，研究证实，早期可逆，如未早期防治，可发生肝纤维化等不可逆性肝损伤。 本研究临床资料及单因素分析结果显示，PNAC的影响因素包括PN持续时间、氨基酸累计用量及禁食时间。Zambrano等[3]通过尸解发现，PN持续时间7天，其中PNAC组PN持续时间明显长于非PNAC组（P0.05）。因此，应用PN的时间越长，PNAC的发病率越高。 禁食时间亦是PNAC的重要因素。接受PN的患儿不能耐受经口喂养，缺乏有效肠道刺激，肠道黏膜萎缩、形态破坏，屏障功能减退；各种胃肠激素及胆囊收缩素分泌减少，致胆囊收缩力下降，胆汁酸的肠肝循环减慢，从而引起胆汁淤积。此外，由于患儿禁食可引起胆盐池减少，使胆汁流动减少而致胆汁淤积。因此，尽早胃肠道微量喂养早产儿配方奶粉，尽早停用PN，可减少PNAC的发生率。本课题多因素分析提示氨基酸的累积用量是PNAC的独立危险因素。静脉输注氨基酸与PNAC的发生有关。有研究证实，PN溶液的肝毒性可