第一课-肺炎.ppt

肺炎PNEUMONIA 牟向东 北京大学第一医院呼吸内科 Definition Entry of Pathogen to Lung Tissue 上呼吸道或胃肠道定植菌的微量吸入 空气中病原体的吸入 病原体血行播散 邻近感染部位蔓延 Predisposing Factors Classification Anatomic Classification Lobular Pneumonia Interstitial Pneumonia Anatomic Classification Classification by Clinical Manifestation Pathogen of Typical Pneumonia Different Classification of Background 社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP ） 医院获得性肺炎（Hospital Acquired/nosocomial Pneumonia, HAP） 护理院获得性肺炎（Health-care Associated Pneumonia, HCAP） 免疫低下宿主肺炎（immunocompromised host pneumonia, ICHP） 社区获得性肺炎 在医院外发生的肺炎，或具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 主要致病菌：肺炎链球菌、非典型致病菌、金葡球菌、病毒等 经验治疗： β-内酰胺类+大环内酯 呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）单用 Diagnostic Criteria of CAP 新近出现的咳嗽、咳痰，或脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和(或) 湿性啰音； WBC 10 ×109/ L 或 4 ×109/L，伴或不伴核左移； 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 Differential diagnosis 肺结核 肺部肿瘤 肺栓塞 肺不张 肺结核 阻塞性肺炎及肺炎型肺癌 年龄大，吸烟 不发热或有低热 同一区域反复发生 可伴有肺不张 肺门淋巴结肿大 痰瘤细胞可（+） 抗感染治疗后可现肿物 肺栓塞 有下肢深静脉血栓史 多有突发呼吸困难 低氧血症 胸痛、咯血 全身中毒症状少见 肺动脉造影 通气/灌注扫描确诊 病原体检测标本 痰液：WBC25/LPF，鳞状上皮10/LPF；二者比值＞2.5:1 血液 胸腔积液 支气管分泌物：环甲膜穿刺；经人工气道吸引、支气管镜冲洗液、防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗液（BALF） 肺组织病理（TBLB、OLB） 病原体检测方法 直接： 形态学观察：革兰、抗酸、银染色 培养鉴定：细菌、结核、真菌培养 间接 血清学检查：抗原、抗体的测定 分子生物学检查：PCR等 Streptococcus pneumoniae CAP的处理 80% 患者可在门诊获得有效的治疗 20 %的患者需要住院 10 %因病情严重需住ICU CAP的住院标准 年龄＞65岁： 存在基础疾病或相关因素：COPD、DM、HF、吸入、脾切、酗酒 体征异常：T、P、R、Bp、意识、败血症、脑膜炎 实验室和影像学异常：WBC、PaO2、Scr、BUN、Hb、Alb、DIC、X-ray 重症肺炎标准 意识障碍； 呼吸频率＞30次/min； 血压＜90/60mmHg； PaO2＜60mmHg ，PaO2/FiO2＜300，需机械通气治疗； 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%； 少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 Empirical Antibiotic Therapy Empirical Antibiotic Therapy 疗效判断 肺炎诊断后早期使用抗生素在（4-8小时内） 首先表现为体温下降（48-72小时内） 呼吸道症状亦随之改善（1周内） 白细胞恢复和X线病灶吸收较迟 （2周） 治疗无效 治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化 治疗无效原因： 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 特殊感染如结核菌、真菌、病毒、肺孢子菌 出现并发症：如脓胸、迁徙性病灶 非感染性疾病误诊为肺炎 并发症 肺炎旁胸水（Parapneumonia effusion） 心包炎（Pericarditis） 菌血症（Bacteriemia）\败血症（Septicemia） 机化性肺炎（Organic pneumonia） 休克（Shock） 呼吸衰竭（Respiratory failure） 并发症的处理 肺炎旁胸水：是否引流 感染中毒性休克的治疗： 扩容 血管活性药物 糖皮质激素 呼吸衰竭：氧疗、机械通气 医院获得性肺