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火炬计划特色产业基地建设 项目申报书 项目名称： 单位名称： 推荐单位： 填报日期： 年 月 日 一、申请单位或机构基本信息 单位或机构名称 成立时间 法人类型 组织机构代码 注册地址 固定资产 职工总数 大专以上人数 通信地址 邮 编 单位性质 见共性规范CA06 法人代表 电话及传真 电子邮箱 项目联系人 电话及传真 电子邮箱 所在地区 见共性规范CA05 申报渠道 主要股东、股权比例及出资形式 前3位股东名称及国别 股权比例 出资形式 1 2 3 机构发展简介、主营业务及主要经营业绩 企业上年度财务状况 总收入 万元 净资产 万元 净利润 万元 技术服务或转移收入 万元 技术交易额 万元 人均总收入 万元/人.年 主要合作单位及合作模式 合作单位名称1： 联系人 电话 身份证 地址 邮编 合作 模式 合作单位名称2： 联系人 电话 身份证 地址 邮编 合作 模式 二、环境建设项目情况 申报类别： 1. 国家火炬计划特色产业基地