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膀胱癌综合治疗新进展 邯郸市中心医院 膀胱癌的流行病学 （一）流行病学 世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后 。 在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后 。发病率远低于西方国家。 膀胱癌男性发病率为女性的3～4倍。 (二)致病的危险因素与病因学 膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。 吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30％～50％的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～4倍 。 另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品 。 慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激(留置导尿管、结石)与鳞状细胞癌和腺癌的发生关系较密切。 膀胱癌简介 膀胱癌分期 非肌层浸润型膀胱癌（Tis、Ta、T1） 肌层浸润型膀胱癌（T2及以上） 膀胱癌的组织学类型 尿路上皮（移行）细胞癌 鳞状细胞癌和腺细胞癌 其次还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。 膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上；膀胱鳞状细胞癌比较少见，约占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例＜2% 。 膀胱癌的诊断 1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸部X线片。 2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。 3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。 4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。 膀胱癌的治疗 手术治疗 TUR-BT TURBT手术适应症及特点 非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（Ta、T1） 肿瘤的数目、大小、位置通常不影响手术进行 对于浸润深肌层的肿瘤（T2b），手术为姑息性治疗 对于T1G3肿瘤，存在争议，有人认为初发、单发、直径3cm可以考虑行TURBT 手术技巧 检查整个膀胱，确定肿瘤数目、大小、位置及分布情况 一般从肿瘤表面开始切除，有蒂、较小的肿瘤也可直接从根部切除 肿瘤切除完后，要将基底部切除少许送病理以判断肿瘤分期 术后（24h内）即刻行膀胱灌注治疗 术中避免膀胱过度充盈、否则易穿孔 压迫下腹壁可利于膀胱前壁肿瘤切除 多发肿瘤应先小后大，先易后难 肿瘤位于输尿管开口外上时应采用“点切”，防止闭孔反射造成膀胱穿孔 腹膜内型膀胱穿孔应开放探查修补 手术后处理 止血满意，尿液清亮者无需冲洗；如手术范围大，尿色较红，可持续膀胱冲洗 尿管保留2-3天，肿瘤较大或切除较深者则可保留1周 术后延迟出血少见，多发生在术后1-2周，系创面结痂脱落引起，清除血块后持续膀胱冲洗一般出血可止，必要时需二次电凝止血 优缺点 优点 保留生理排尿功能 缺点 膀胱肿瘤复发 腹壁、切口种植转移 二次手术困难 手术适应症 膀胱憩室内肿瘤 输尿管开口旁肿瘤 肿瘤位于TUR手术盲区，尿道狭窄，或不能取截石位者 身体条件不能耐受根治性膀胱全切者 不愿接受根治性膀胱全切者 手术技巧 无论肿瘤位于何处，均需游离膀胱 注意用可吸收线缝合，缝合要确切，达到止血防止尿漏目的 一般术中应用蒸馏水或化疗药物浸泡膀胱及切口，以防肿瘤种植 手术后处理 维持膀胱灌注化疗与TURBT相似 定期复查膀胱镜 复发后二次手术困难，实施手术前需综合考虑合适的治疗方式 概述 根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫是浸润性膀胱癌的标准治疗 可以提高浸润性膀胱癌患者生存率、降低局部复发及远处转移 手术较大，对患者体质要求较高 一般改变需生理排尿方式 手术适应症 T2-T4a，N0-x，M0浸润性膀胱癌 高危非肌层浸润性膀胱癌 BCG治疗无效的Tis 反复复发的非肌层浸润性膀胱癌 保留膀胱手术后的肿瘤复发 膀胱非尿路上皮癌 手术范围 膀胱及膀胱周围组织，输尿管远端 男性包括前列腺及精囊；女性包括子宫及附件 肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部则考虑全尿道切除 盆腔淋巴结清扫 尿流改道术 无标准治疗方案，与患者具体情况及手术医师观点和经验相关 最终目的是保护肾功能，提高生活质量 包括不可控尿流改道、可控尿流改道及膀胱重建 不可控尿流改道 回肠膀胱术 最常用的尿流改道方式 优点：简单、安全、有效 缺点：腹壁造口，终生佩戴集尿器 输尿管皮肤造口 预期寿命短 有远处转移 姑息性膀胱全切 肠道病变 全身状态差 可控尿流改道 可控贮尿囊-回结肠贮尿囊 预期寿命长，可耐受复杂手术 双肾功能好 能自行导尿 利用肛门控尿术式 尿粪合流术 尿粪分流术 原位新膀胱 优点 无腹壁造口 通过负压或间歇自家清洁导尿排空尿液 缺点 夜间尿失禁 需间歇自家清洁导尿 尿道肿瘤复发 腹腔镜下根治性膀胱切除 出血少、术后疼痛轻、恢复快 手术操作技巧要求高 腹腔镜下完成尿流改道存在