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广州市种业发展基金受托管理机构申报书 申报机构（盖章）： 联系人： 联系电话： 联系地址： 年 月 日 目 录 一、基金受托管理机构承诺书 二、基金受托管理机构申报表 三、基金受托管理机构合规及业绩情况说明 四、基金承接工作方案 广州市种业发展基金受托管理机构承诺书 本公司/本企业目前正在申报成为广州市种业基金的受托管理机构，现作出以下说明和承诺： 一、本公司/本企业知悉广州市种业发展基金关于投资领域、投资方式、决策机制、风险控制、绩效管理、费用支出、收益分配等的特殊规定，并承诺在受托管理期间按照要求管理和运营该基金。 二、本公司/本企业为在中华人民共和国（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）依法设立并有效存续的有限责任公司、股份有限公司或合伙企业，且符合《广州市政府投资基金管理办法》对受托管理机构的有关要求。 三、本公司/本企业相关人员提供的关于本公司/本企业全部资料和信息（形式上包括但不限于文件、陈述、保证、声明及确认等，内容上包括但不限于营业执照、合伙协议/公司章程、登记备案证明等）均是真实、准确和完整的，不存在虚假记载、误导性陈述和重大遗漏，且该等全部资料和信息的复印件/电子件均与原件完全一致。 四、如上述说明和承诺情况存在任何虚假或隐瞒，本公司/本企业愿承担由此而产生的一切法律责任。 特此！ 申报单位（盖章）： 2017年8月 日 广州市种业发展基金受托管理机构申报表 机构名称 注册地址 法定代表人 注册资本 注册时间 统一信用 代码 私募基金管理人备案登记编号 联系人 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮箱 通信地址 邮政编码 制度建设 情况 申报合作机构是否建设投资基金管理制度 是　□ 否　□ 财务情况 申报合作机构最近三年以上是否保持良好的财务状况 是　□ 否　□ 不良记录 情况 最近三年受到行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录 是　□ 否　□ 从事3年以上投资基金相关经历并具备基金从业资格的从业人员人数 曾管理政府引导基金 规模 累计管理政府引导基金个数 广州市种业发展基金受托管理机构合规 及业绩情况说明 本公司已依法完成工商登记手续并在有效经营期限内，已按照《私募投资基金监督管理暂行办法》规定完成在中国证券投资基金业协会私募基金管理人登记手续，且满足广州市种业基金对受托管理机构的有关要求，有关说明如下： 一、注册情况说明 就“具有独立法人资格的公司，并具有中国证券投资基金业协会私募基金管理人备案证明”及“注册资本不低于1亿元人民币”进行说明。另补充单位性质、历史沿革，股东出资、组织结构图情况。 二、从业人员情况说明 就“至少5名从事3年以上投资基金相关经历的从业人员”填写下表并进行说明。 序号 姓名 职位 专业技术职称 工作经历简介 投资案例 1 2 3 4 5 … 三、投资管理和公司制度说明 就“有完善的投资基金管理制度”进行说明，包括投资决策制度、风险控制制度等。 四、管理经营和财务状况说明 就“有作为出资人参与设立并管理投资基金的成功经验” “最近三年以上保持良好的财务状况”进行说明。填写《受托管理机构主要投资业绩一览表》（见附件），并提供近三年审计报告。 五、不良记录情况说明 就“没有受过行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录，严格按照委托管理协议管理政府出资资金”进行说明并出具承诺书。 六、附件（出具上述有关情况的附件材料，以下复印件均需加盖单位公章） 1. 企业营业执照及副本 2. 中国证券投资基金业协会的登记证明 3. 统一社会信用代码证（组织机构代码证） 4. 受托管理机构的章程或合伙协议 5. 受托管理机构主要投资业绩一览表（见附表） 6. 近三年审计报告 7. 受托管理机构投资决策制度 8. 受托管理机构风险控制制度 受托管理机构主要投资业绩一览表 序号 项目 名称 行业 投资 时间 投资 轮次 投资 金额 占股 比例 是否 领投 投资退出 时间 退出 方式 投资 收益